Ambulantní karta pacienta: popis, forma, vzorek a výtok

Share Tweet Pin it

Každá osoba měla pravděpodobně navštívit lékařské instituce, kde jedním z nejdůležitějších dokumentů je lékařská karta ambulantního pacienta. Bez ní ani lékař, ani pacient nemohou.

Proč potřebuji ambulantní kartu?

Vzhledem k tomu, že tento dokument je správně vyplněn, může být osud pacienta záviset na případném vyšetřování jeho trestního nebo občanského případu.

Výpis z ambulantní karty je nutný:
⦁ při provádění forenzních lékařských prohlídek;
⦁ pro vypořádání plateb za poskytování zdravotní péče na základě povinných smluv o zdravotním pojištění;
⦁ pro provádění lékařských a ekonomických vyšetření s cílem kontrolovat kvalitu poskytovaných zdravotnických služeb.

Jaká je ambulantní karta pacienta?

Ve federálním zákoně č. 323 schváleném v listopadu 2011, který upravuje zdraví našich krajanů, neexistuje taková koncepce jako lékařská dokumentace.

Lékařská encyklopedie označuje systém dokumentů se zavedenou formou, jehož účelem je zaznamenávat informace o prevenci, léčbě, diagnostice a hygienických opatřeních.

Medumentace může být účetnictví, vykazování a účetnictví a vypořádání. Lékařský záznam ambulantního pacienta patří do první kategorie. Popisuje diagnózy, aktuální stav pacienta, doporučení pro léčbu.

Zavedení aktualizovaného formuláře

Řád ruského ministerstva zdravotnictví č. 834 z prosince 2014 schválil aktualizované sjednocené formy dokumentace, které jsou v oběhu ambulantních zdravotnických zařízení. Specifikuje také, jak jsou vyplněny.

Jedná se o významný krok směrem k vytvoření elektronické tabulky léčivých přípravků, neboť zavedení jednotných norem při provádění záznamů zajišťuje vzájemnou návaznost mezi zdravotnickými institucemi.

Představuje se zejména formulář č. 025 / y - "Lékařská karta ambulantního pacienta" a podrobně je popsáno, jak má být vyplněno. Dále je schválen vzorek pacienta s příslušnou objednávkou na plnění.

Výše zmíněným rozkazem je této kartě udělen status hlavního lékařského záznamu instituce poskytující zdravotní pomoc dospělé populaci za ambulantních podmínek.

Jaký je rozdíl od staré formy?

V novém registračním formuláři je obsah informací výrazně vyšší, vyplněné pozice jsou podrobněji specifikovány. V předchozí verzi doktor mohl zaznamenat podle vlastního uvážení, nyní jsou sjednoceni.

Ujistěte se, že obsahuje informace:
⦁ o konzultacích s úzkými lékaři a vedoucím oddělení;
⦁ výsledek zasedání CWC;
⦁ o chování rentgenových paprsků;
O diagnóze 10. mezinárodní kvalifikace nemocí.

Za každých odborných léčebných ústavech nebo jejich strukturální profilujících oblastí stomatologie, onkologie, dermatologie, psychologie, ortodoncie, psychiatrie a závislost vyvinula vlastní ambulantní kartu. Formulář №043-1 / y, například vyplněn pro ortodontické pacienty, №030 / y určen pro řídicí kartu pro dispenzární pozorování.

Formulář №030-1 / у-02 je určen pro osoby trpící psychiatrickou chorobou a drogovou závislostí. Byla schválena v nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace v roce 2002 č. 420.

Jak vyplnit?

Během prvního ošetření osoby v polyklinice vyplní registr údaje na titulní stránce. Ale pacientova ambulantní karta může být vyplněna pouze lékařem.

Pokud pacient patří do kategorie federálních příjemců přínosů, je "L" umístěn poblíž čísla karty. Lékař by měl provést odpovídající záznam o každé návštěvě pacientů na klinice.

Ambulantní karta odráží:
⦁ Jak onemocnění postupuje;
• které diagnostické a terapeutické opatření provádí ošetřující lékař důsledně.

Nahrávání se provádí pečlivě, v ruštině, v odpovídající části bez zkratek. Pokud je to nutné, něco se opraví, je to provedeno bezprostředně po spáchání chyby a musí být potvrzeno podpisem lékaře.
Chcete-li napsat názvy léků, je povoleno používat latinu.

První list v registru zdravotnického pracovníka je vyplněn podle údajů z dokladů totožnosti pacienta. Grafy pracoviště a příspěvků se zaznamenávají podle slov pacienta. Na formuláři jsou doporučení pro vyplnění jednotlivých částí.

Principy plnění

Při vyplňování ambulantní karty nezapomeňte na některé základní zásady.

Mělo by být popsáno v chronologickém pořadí:
⦁ v jakém stavu pacient přišel navštívit lékaře;
⦁ Jaké diagnostické a léčebné postupy jsou prováděny;
⦁ výsledky léčby;
- okolnosti fyzické, sociální nebo jiné povahy, které postihují pacienta během patologických změn jeho zdravotního stavu;
⦁ povaha doporučení pacienta vydaných na konci vyšetření a léčebného procesu.

Lékař musí při vyplňování formuláře dodržovat všechny právní aspekty.

Ambulantní karta se skládá z formulářů, na kterých jsou pevně stanovena dlouhodobá a operační informace.

K dlouhodobým informacím obsaženým na předních fóliích jsou:
⦁ informace zkopírované z dokladu totožnosti;
⦁ krevní typ s Rh faktorem;
⦁ informace o přenášených infekčních chorobách a alergických reakcích;
⦁ závěrečné diagnózy;
⦁ výsledky preventivních vyšetření;
Seznam předepsaných omamných látek.

Operační informace jsou zaznamenány na vložkách, kde jsou zaznamenány výsledky primární léčby a sekundární návštěvy okresního terapeuta, specializovaných lékařů a konzultace s vedoucím oddělení.

Výpis z ambulantní karty

Výpisem je lékařská zpráva o zdravotním stavu ve formě 027 / y, která se týká druhé skupiny zdravotních záznamů. Obsahuje informace o přenášených nemocech během ambulantní léčby.

Jeho účelem, stejně jako veškerá dokumentace této skupiny - realizace operační výměny dat o zdraví pacientů, která pomáhá propojit jednotlivé etapy opatření sanitární a preventivní a terapeutické povahy.

Pacientovi poskytne výpis zaměstnavateli za účelem informování o ambulantní léčbě. Nepodléhá platbě, ale je mu předáno společně s pracovní neschopností, pokud je tato doba vydána déle než měsíc.

Tento dokument umožňuje osvobodit se od tříd ve vzdělávacích institucích.

Extrakt obsahuje informace o pacientovi, což naznačuje čísla medpolisa uvedených jeho stížnosti, příznaky nemoci, výsledky lékařských prohlídek a prohlídek, stejně jako primární diagnózu.

Veškeré informace musí plně odpovídat údajům, které obsahuje ambulantní karta.

Extrakt lze použít k předepisování dalších lékařských postupů.

N 1. Formulář N 025 / y "Lékařská karta pacienta, který obdrží ambulantní zdravotní péči"

GARANT:

Viz tento formulář v editoru MS-Word

Příloha č. 1
na příkaz ministerstva
zdraví
15. prosince 2014 N 834n

Datum zahájení sledování léku

Konečné (aktualizované) diagnózy

Založena poprvé nebo opakovaně

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Informovaný dobrovolný souhlas k lékařskému zásahu, odmítnutí lékařské intervence

Observační data v dynamice

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Observační data v dynamice

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Observační data v dynamice

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Observační data v dynamice

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Observační data v dynamice

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Observační data v dynamice

Setkání (studie, konzultace)

Léky, fyzioterapie

Leták pracovní neschopnosti, pomoc

Datum přijetí a prohlášení

Lékařská organizace, která byla opatřena medem. péče o pacienty

Konečná klinická diagnostika

Název chirurgického zákroku

Název rentgenové studie

© LLC "JAR" GARANT-SERVICE ", 2018. Systém GARANT je vydáván od roku 1990. Společnost" Garant "a její partneři jsou členy Ruské asociace právních informací GARANT.

Ambulantní karta pacienta

Každý pacient má právo očekávat, že přijme kvalifikovanou lékařskou péči, jelikož toto právo, mimo jiné, nám v Ústavě přidělují občané Ruské federace (článek 41).

Ambulantní karta pacienta: sjednocená forma

Jednotná forma pacientovy / pacientské ambulantní karty schválený usnesením ruského ministerstva zdravotnictví z 12.15.2014 № 834n „O schválení jednotných formulářů lékařských záznamů používaných ve zdravotnických zařízeních poskytujících zdravotní péči ambulantně, a příkazy k jejich zaplnění“ (dále jen - pořadové číslo 834). Je třeba poznamenat, že řád vstoupil v platnost relativně nedávno (9.03.2015), na své herecké nařízení ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace 22.11.2004, № 255 „o postupu při poskytování základní zdravotní pomoc občanům, kteří mají nárok na získání soubor sociálních služeb ", ve kterém byly schváleny dříve používané formy ambulantní karty pacienta.

V důsledku toho se v důsledku přijetí nového normativního právního předpisu změnily formy lékařské dokumentace.

Kromě standardizovaných formulářů stanovených výše uvedených řádů ruského ministerstva zdravotnictví, platí také formy schválila již ztratila sílu ministerstva SSSR zdravotnictví řádu 10/4/1980 číslo 1030 (v okamžiku, kdy je použit v rozsahu, v němž nařízení, která nahradí některé z nich nastavit tvar stále nebyl přijat a Ministerstvo zdravotnictví Ruska toto nařízení bylo doporučeno k použití).

Druhy ambulantních karet

Když mluvíme o jednotné formě, je důležité objasnit, že koncept ambulantní karty pacienta není omezen pouze na koncept jednotné formy ambulantní karty pacienta. V lékařských organizacích určitého typu se udržují specializované formy ambulantních karet.

V tomto ohledu je ve vzorku přítomen, tyto specializované karty jako pozorování kontrolní karta dispenzární (formulář № 030 / r), sanatorium kartu (formulář № 072 / r), sanatorium kartu pro děti (formulář № 076 / r), lékařskou ortodontické karta pacienta (formulář № 043-1 / y), účet formulář № 030-1 / y-02 "mentální mapa zpoplatněno (drogy) za použití" a několik dalších.

Pravidla a postup pro vyplňování ambulantních lékařských záznamů

Vaše lékařské záznamy - je víc než jen soubor informací, je to váš zdravotní historii (v mapě odpovídá povaze onemocnění (trauma, otrava), stejně jako všechny diagnostické a terapeutické činnosti prováděné ošetřujícím lékařem, zaznamenaný v jejich pořadí).

Proto by měl být tento lékařský doklad vyplněn podle určitých pravidla plnění. Ve většině regulačních právních aktů, které obsahují standardizované formy lékařského hlášení, jsou položky odděleně identifikovány podle pořadí vyplnění formuláře lékařského záznamu. Například v pořadovým číslem 834 pro formu číslo 025 / A „pacienta lékařské záznamy, přijímat lékařskou péči ambulantně“ (dodatek №1 na uvedeném pořadí) stanoví postup pro vyplnění registračního formuláře (dodatek №2 na uvedeném pořadí).

Ambulantní karta pacienta je základní účetní lékařské přístroje zdravotnické organizace, takže se oba psaný dokument slouží jako základ pro tvorbu, modifikaci a ukončení pracovního vztahu mezi pacientem a zdravotnickým organizace, mezi zdravotnickým zařízením a pojišťoven (a obecně zdravotnické dokumentace, ve které je seznam přirozeně zahrnuje lékařské karty).

Ambulantní karta pacienta je dokončena za každý první vyhledali lékařskou péči jako ambulantní zákrok pacienta jeho lékař (zdravotničtí pracovníci se středním vzděláním, což samosprávný pacienti vyplňovat knihu záznamů). Záznamy na ambulantní kartě jsou vytvořeny v ruštině, úhledně, bez zkratek, veškeré opravy nutné na kartě jsou okamžitě provedeny, jsou potvrzeny podpisem lékaře nebo jiného lékaře, který vyplňuje kartu (mohou být zaznamenány názvy léčivých přípravků v latině). U každého pacienta je pouze jedna ambulantní karta, bez ohledu na počet lékařů, které pozoroval. V souladu s tím nemocniční záznamy o pacientech, kteří hledají pomoc při ambulantně ve specializovaných zdravotnických zařízeních nebo jejich konstrukční oddělení do standardního formuláře číslo 025 / nebyly provedeny, protože pro ně existují i ​​jiné zavedené formy účetními předpisy. Titulní strana ambulantní karta, která by měla obsahovat: jméno a příjmení zdravotnického zařízení v souladu s jeho konstitutivních dokumentech, BIN kód, číslo karty - jedinečné číslo účtu karty (založena zdravotní organizace), je naplněn recepčních.

Totéž platí pro otázku "lékařského rukopisu", stejně jako všech druhů poznámek, vyčištění a dalších věcí. Lékařská organizace, která se účastní soudního sporu, je nutné pochopit, že lékařská dokumentace slouží jako vynikající důkazní základna v rámci soudního sporu, avšak za předpokladu, že je řádně a správně dokončen. Nedostatečné vyplňování lékařských záznamů ji často zbavuje příležitosti využít důkazy, které jí byly předloženy potřebným způsobem, a výrazně snižuje šance na její úspěch ve výsledku případu.

Struktura a obsah ambulantní karty pacienta

Informace o struktuře a obsahu ambulantních pacientských karet lze získat ze stejné pořadovým číslem 834. Stejně jako jakýkoli jiný dokument, ambulantní karta pacient má titulní stránku. Dále, v souladu s formulářem číslem 025 / v uvedeném pořadí, a následně písemně příslušné lékařské specialisty, informace o lékařským dohledem dynamiky, etapy anamnézy případu, konzultace vedoucí katedry, závěr lékařské komise, vzhledem ke klinickým dohledem, informaci o přijetí, informace o chirurgie (tzv operace) ambulantně, informace o výsledcích funkčních metod výzkumu a samozřejmě finále anamnéza. Je důležité si uvědomit, že mapa pečlivě zaznamenávat každé fázi funkčního léčení pacienta, což je důvod, proč to skončí Epicrisis shrnující případě ošetření (ošetření).

Obsah pacientovy ambulance: nejdůležitější

Informovaný dobrovolný souhlas pacienta s lékařským zákrokem (dále jen "IDS")

je stejný nástroj, který vám umožňuje určit hranice spolupráce mezi lékařem a pacientem.

IDS v současném stádiu poskytování zdravotní péče je nejen nezbytným předpokladem lékařské intervence, ale také se týká jedné z hlavních forem lékařské dokumentace, která upravuje činnosti související s poskytováním lékařské péče. Kromě toho jsou na základě IDS provedeny studie týkající se odborného posudku. Také připomínají, že lékařský zákrok nelze doručit pacientovi bez získání informovaného souhlasu od něj nebo jeho zákonného zástupce (čl. 20 spolkového zákona ze dne 21.11.2011 číslem 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“).

Tento řádek v nové podobě karty pravděpodobně znamená, že je třeba v ní uvést podrobnosti IDS vydaného pacientem (jméno, datum vyhoštění). IDS je obvykle natažený na samostatném formuláři v písemné podobě různých lékařských zákroků v souladu s požadavky článku 20 Federální zákon číslo 323. Další informace o tomto problému se lze nalézt v našem dalším „souhlas pacienta a odmítnutí lékařského zásahu: Konstrukční pravidla“.

Tyto závěry o smrti pacienta

V případě úmrtí pacienta současně s vydáním úmrtního listu v lékařském záznamu ambulantního lékaře se zaznamenává datum a příčina úmrtí. Příčinou smrti je buď onemocnění nebo trauma, které způsobily řetězec bolestivých procesů, které vedly ke smrti, nebo okolnosti nehody nebo násilí, které způsobilo smrtelné zranění. Po řádné registraci dat je pacientova ambulantní karta předána do archivu lékařské organizace. Také v případě smrti pacienta nastává forma posmrtné epikrisie, která odráží všechny nemoci, zranění, operace, postmortální konečnou diagnózu; jsou uvedeny údaje o zdravotním osvědčení o úmrtí, jakož i všechny příčiny úmrtí zaznamenané v něm.

Zápisník pro závěrečné (aktualizované) diagnózy pacienta

Vyplní lékaři všech specializací pro každou chorobu, o kterém pacient odvolal na toto zdravotnické organizace v daném ohlašovacím roce (pokud je několik nemocí, a nejsou vzájemně propojeny, ale jsou také uvedeny v seznamu). Když ošetřující lékař pacienta nedokáže při první léčbě provést přesnou diagnózu, karta se zadá do předpokládané diagnózy, do záznamu se zadává pouze datum první návštěvy pro záznam určených diagnóz. Diagnostika je zadána po upřesnění.

Údajový list

Jedná se o dodatečnou dokumentaci pro pacientovu ambulantní kartu, která se týká postupů, které mu byly přiděleny a které v určitých časech prováděly. Například při záznamu dávkování při rentgenovém vyšetření se množství rentgenového záření odráží, když se provádí jeden postup a čas jeho procházení.

Závěr lékařské komise a ukončení konzultace lékařů

V souladu s článkem 48 federálního zákona ze dne 21. listopadu 2011 č. 323-FZ "o zásadách ochrany zdraví občanů v Ruské federaci"):

  • Lékařské komise vytvořila v lékařském organizace s cílem zlepšit organizaci péče, rozhodování v těch nejtěžších a sporných případech na prevenci, diagnostice, léčbě a rehabilitaci, vymezení občanů se zdravotním postižením a odborné způsobilosti některých kategorií pracovníků, provádění hodnocení kvality, proveditelnosti a účelnosti léčebných a diagnostických opatření, včetně předepisování léků, zajištění jmenování a kor. léčba za účelem účtování těchto pacientů při poskytování drog, transplantaci (transplantaci) orgánů a tkání člověka, lékařské rehabilitace a rozhodování o dalších lékařských otázkách.
  • Konzultace lékařů - setkání několika lékařů jedné nebo více specialit, která se provádí za účelem zjištění zdravotního stavu pacienta, diagnóze, prognóze a taktice lékařského vyšetření a léčby, stejně jako proveditelnost zavedení doporučení ke specializované lékařské oddělení organizace nebo jiné lékařské organizace.
  • Závěr lékařské komise i konzultace lékaře by se měly odrazit na ambulantní kartě.

Kritéria pro posouzení kvality péče spojená se správným řízením lékařských záznamů:

V souvislosti s dostatečně širokým rozsahem konceptu ‚kritériích péče„, který má také poměrně zjednodušený obsah jako celek, měli bychom se zmínit ještě o tchyně normativní právní akt - Řád ruského ministerstva zdravotnictví na 07/07/2015 422an číslo, které představuje zadaným kritériím.

. V souladu s odstavcem 3 této vyhlášky stanovena následující kritéria pro poskytování zdravotní péče v ambulantních zařízeních: Zdravotní záznamy - pacientův lékařský záznam, dostávat lékařskou péči ambulantně, jehož součástí je i dokončení všech částí, za předpokladu, pro ambulantní pacienty a potvrzení povinné dostupnosti informovaného dobrovolného souhlasu pro lékařskou intervenci. Vedle správné správy pacientovy ambulantní karty tato kritéria zahrnují také počáteční vyšetření pacienta, zaznamenávání výsledků nejen primárního, ale také opakovaného vyšetření pacienta; dokumentace diagnózy, včetně všech fází vývoje nemoci; vytvoření vhodného léčebného plánu s ohledem na předepsané léky; zápis protokolu o rozhodnutí lékařské komise lékařské organizace; provádění profylaktické lékařské prohlídky ve správnou dobu. Dodal, že v mysli legislativně stanovena pracovní zdravotní organizace pro řádný průběh ambulantní karty, všechny z výše uvedených kritérií, mají co do činění s tímto povinnosti nepřímo souvisí, protože všechny informace vztahující se k procesu léčení pacienta, které mají být zaznamenány v jeho mapy.

Význam ambulantní karty v procesu

Ambulantní karta pacienta je základem forenzní lékařské vyšetření (Dále - SME) na celé řadě občanských případech (například za škody způsobené na zdraví) a kriminální případy (například způsobují těžkou újmu na zdraví nebo smrt z nedbalosti). Nesoucí JMO možný, aniž by byl zkoumán za předpokladu, komplexní údaje o povaze škody, jejich klinický průběh a jiné informace obsažené v lékařské dokumentaci (bod 67 Řádu organizace a výroba forenzní - lékařské vyšetření ve státních soudních - zdravotnických zařízení, schválené vyhláškou ministerstva zdravotnictví Ruska od 12.05.2010 Č. 346n). Samozřejmě, že kromě informací o pacientovi obsažených v jeho zdravotní karty, tam jsou také výsledky další studie mimo zdravotnického zařízení, ve kterém je pacient ambulantní karta (například rentgeny nebo výsledky MRI) byla v likvidaci, který může sloužit jako důkaz nebo jakýkoli jiný právní proces.

Připomínáme také, že v pořadí lékařských výpočtů bude dokladem o jejich provedení jako celku údaje obsažené v ambulantní kartě pacienta. Navíc podle důkazní síly je lékařská dokumentace, včetně ambulantní karty pacienta, téměř závažnějším důkazem ve prospěch jedné či druhé strany pokusu.

/ Documents for office 2003 / Návod pro vyplnění ambulantní ambulance pacienta Med

a sociální rozvoj

22.11.2004, s. 255

PRO VYPLNĚNÍ ÚČETNÍHO FORMULÁŘE N 025 / U-04

"ZDRAVOTNICKÁ KARTA AMBULATORY SICK"

"Lékařská ambulantní karta" (dále jen "karta") je hlavním primárním lékařským dokladem pacienta léčeného ambulantně nebo doma a je vyplněn pro všechny pacienty, kteří nejprve vyhledají lékařskou pomoc v této léčebně.

U každého pacienta na klinice existuje pouze jedna lékařská karta, bez ohledu na to, zda je léčena jedním nebo více lékaři.

Mapy jsou prováděny ve všech orgánech, které vedou ambulantní péči, všeobecné a odborné, městské i venkovské, včetně lékařských a porodnických center (dále jen - FAP), lékařů a dalších zdravotnických center, mapy jsou v registru okresního bázi průkazu, které jsou oprávněny stanovit sociální služby jsou označeny písmenem "L".

Titulní strana karty je vyplněna v registru zdravotnického zařízení na první žádost pacienta o lékařskou pomoc (poradenství).

Na titulní stránce karty se celé jméno zdravotnického zařízení připojí v souladu s dokladem o registraci a kódem OGRN.

Je zadáno číslo Karty - individuální číslo Kartového účtu vytvořené zdravotnickou institucí.

V řádku 1 "Zdravotní pojišťovna" je uvedena název pojišťovny, která vydala zdravotní pojištění CHI.

Řádek 2 obsahuje číslo zdravotního pojištění CHI v souladu s formou politiky.

Na řádku 3 je uveden kód oprávnění.

Řádek 4 je připevněna snils (SNILS) občan v Ruské federaci penzijního fondu, který je vytvořen ve federálním rejstříku osob, které mají nárok na státní sociální pomoc v podobě sociálních služeb (spolkového zákona ze dne 17.07.1999 N 178-FZ „On státní sociální pomoc ", sbírka legislativy Ruské federace, 2004, č. 35, článek 3607).

Příjmení, jméno, příjmení občana, jeho pohlaví, datum narození, adresa místa trvalého pobytu v Ruské federaci jsou vyplněny v souladu s dokladem totožnosti.

Při absenci trvalého pobytu občana v Ruské federaci je uvedena adresa pro registraci v místě pobytu.

Telefonní čísla (doma a kancelář) jsou zaznamenávána podle slov pacienta.

V řádcích 13 "Na předloženém dokladu musí být zaznamenán doklad potvrzující právo na preferenční jistotu (jméno, číslo, série, datum vydání)" a 14 "Postižení".

Řádek 14 obsahuje skupinu osob se zdravotním postižením.

Na řádku 15 je uvedena poznámka o pracovišti, pozici. Pokud se změní adresa nebo místo práce, je dokončena kapitola 16.

Dále je karta vyplněna lékařem (místním lékařem, odborným lékařem, záchranářem na FAP, praktickým lékařem), který sleduje pacienta.

V tabulce v bodě 17 „hlášením nemoc lékárna pozorování“ uvedeno onemocnění, která jsou předmětem dispenzární pozorování ve zdravotnickém zařízení, s uvedením data výroby a odstranění z registru, pošty a podpis lékaře provádějícího klinické vyšetření pacienta.

Zápisy v této tabulce jsou provedeny na základě "Kontrolní karty pro dispenzární sledování" (registrační formulář N 030 / y-04).

Řádek 18 je vyplněn v souladu s výsledky laboratorních studií.

Řádek 19 je vyplněn podle lékařských záznamů o zjištěné intoleranci léků nebo podle slov pacienta.

V případě hospitalizace pacienta v nemocnici, v kombinaci s polyklinikou, je karta převedena do nemocnice a uložena do zdravotní mapy pacienta. Po vyhoštění pacienta z nemocnice nebo jeho úmrtí se zdravotnická karta ambulance s epikrizou ošetřujícího lékaře vrátí na kliniku.

V případě úmrtí pacienta současně s vydáním zdravotního osvědčení o úmrtí na kartě je zaznamenána data a příčina úmrtí.

Léčivé karty zemřelých jsou odstraněny ze současného souboru karet a převedeny do archivu zdravotnického zařízení, kde je uloženo 25 let.

Pacient může být sledován přes stejnou nemocí v několika odborníky (například vředové choroby, chronická cholecystitida - lékaře a chirurga) v tabulce v bodě 17 této choroby zaznamenané jednou specialista prvními, kdo ho vzal pod dispenzární pozorování. Pokud je pacient pozorován u několika etiologicky nesouvisejících onemocnění u jednoho nebo více specialistů, pak každý z nich je umístěn na titulní stránce.

Pokud pacient změní povahu onemocnění (například koronární onemocnění srdce se spojuje s hypertenzí), v tabulce na titulní stránce se provede nová diagnóza bez data záznamu a starý záznam je překřížený.

Zvláštní pozornost by měla být věnována na položky v seznamu konečných (specifikovaných) diagnóz, které jsou zapsány lékaři všech specialit diagnóz stanovených v prvním volání na kliniku a domácí péče v daném kalendářním roce, bez ohledu na to, kdy byl diagnostikován v prvních nebo příští návštěvě nebo v předchozích letech.

V případech, kdy doktor nedokáže provést přesnou diagnózu při první návštěvě pacienta, je předpokládaná diagnóza zaznamenána na aktuální stránce pozorování, do seznamu pro zaznamenání určených diagnóz je zapsán pouze datum první návštěvy. Diagnostika je zadána po upřesnění.

V případě, že diagnostika dodaná a zaznamenaná na "listu" je nahrazena jinou diagnózou, je diagnostika "špatná" překročena a nová diagnóza je zadána bez změny data první léčby.

Pokud pacient současně nebo důsledně zjistil několik onemocnění, etiologicky nesouvisejících, jsou všechny uvedeny na "listu". V případě přechodu onemocnění z jednoho stupně na druhý (s hypertenzí atd.) Se zaznamenaná diagnóza opakuje s uvedením nové fáze.

Pokud je léčba pacienta odhalila onemocnění, o kterém je pacient před jakýmkoliv zdravotnického zařízení, které není určeno, toto onemocnění se považuje, že je poprvé identifikován a označen na „listu“ s „+“ (plus).

Nemoci, které mohou nastat v jedné osobě znovu několikrát (angina, akutní zánět horních cest dýchacích, abscesy, trauma, atd), kdykoliv jsou nové výskyt považován poprvé identifikován a označen na „plechu“ podepsat „+“ (plus ).

Všechny ostatní záznamy v lékařském záznamu provádějí ošetřující lékaři podle stanoveného pořadí podle pořadí současných poznatků.

Zde jsou také zaznamenány konzultace odborníků, lékařských komisí apod.

Lékařské záznamy ambulantního pacienta, historie vývoje dítěte jsou uloženy v registru: v polyklinikách - na pozemcích a na pozemcích po ulicích, domích, bytech; v centrálních okresních nemocnicích a venkovských dispenzarech - pro lidská sídla a abecedu.

Ambulantní karta pacienta

V ambulantní lékaře je důležité, úplnost a správnost ambulantní pacientských karet, protože to byla ona, kdo slouží jako důkaz u soudu při projednávání civilní i trestní řízení, je základem pro soudní lékařské vyšetření, je základem pro platbu za předpokladu, lékařské služby; výpočet plateb, lékařská a ekonomická odbornost, lékařská a ekonomická kontrola a kontrola kvality zdravotní péče v rámci smlouvy o povinném zdravotním pojištění.

Federální zákon č. 323-FZ ze dne 21.11.2011 "o zásadách ochrany zdraví občanů v Ruské federaci" neobsahuje koncept lékařské dokumentace. V lékařské encyklopedii je lékařská dokumentace systém dokumentů zavedené formy určených pro zaznamenávání údajů o lékařských, diagnostických, preventivních, hygienických a jiných opatřeních, jakož io jejich zobecnění a analýze. Lékařskou dokumentací může být účetnictví a výkaznictví, jakož i účetnictví a vypořádání. Lékařské záznamy obsahují popis stavu pacienta, jeho diagnózu, lékařské a diagnostické doporučení. Ambulantní karta je možná ústředním primárním lékařským záznamem. Další zajímavé informace se odráží v našich dalších článcích: "Lékařská dokumentace: stav a typy" a "Účtování, uchovávání a zpracování zdravotních záznamů".

Nová forma ambulantní karty

V březnu 2015 začala provozovat nový řád upravující jednotné formy zdravotních záznamů používaných v ambulantních zařízeních, a jak je naplnit. Jedná se o významný krok směrem k elektronické lékařské záznamy, společné normy položen registrační záznamy, které zajistí kontinuitu mezi zdravotnické organizace. Řeč je o novém pořadí ruského ministerstva zdravotnictví 15/12/2014 číslem 834n „O schválení jednotných formulářů lékařských záznamů používaných v ambulantních zařízeních, a jak je naplnit,“ která schválila: forma №025 / y ‚záznamů o pacientech, přijímat lékařskou péči ambulantně" postup vyplnění registračního formuláře №025 / y „pacient zdravotní kartu, přijímat lékařskou péči ambulantně,“ stejně jako karta pacienta, přijímání ambulantní péči, a postup pro její dokončení. Tento dokument definuje, že „registrační formulář №025 / y“ pacient zdravotní kartu, přijímat lékařskou péči ambulantně „(dále jen - mapa) je hlavní účetní lékařský dokument lékařské organizace (organizace), k poskytnutí lékařské péče ambulantně dospělým (dále jen "lékařská organizace"). Ve srovnání s aktuálně zrušeného registračním formuláři, která byla schválena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 № 255 „o postupu při poskytování základní zdravotní péče pro občany, kteří mají právo přijímat řadu sociálních služeb (v platném znění) „forma karet významně změnila, neboť mohou být smysluplné, vlastní položky a dílčí položky, které musí být vyplněny. Dříve byla forma mnoha záznamů podle uvážení lékaře. Kromě toho se stalo povinné vyplnit předepsaným způsobem konzultaci s lékařskými odborníky, vedoucí katedry, informace o jednání lékařských komisí, evidence rentgenů, diagnózy podle MKN-10, v řízení o zápisu monitorování pacienta.

V odborných léčebných ústavech nebo jejich strukturální rozdělení profilů: onkologie, TB lékaře, psychiatrie, psychiatrie, zneužívání drog a alkoholu, dermatologie, stomatologie a ortodoncie a několik dalších naplnit jejich registraci tvoří ambulance. Například: formuláři № 043-1 / dále jen „ortodontický pacient zdravotní kartu‚forma číslo 030 / a“kontrolní karta ošetřovna pozorování", která byla schválena usnesením ze stejné, připadá formuláře № 030-1 / y-02" mentální mapa zpoplatněno (drogy ) s použitím „schváleným vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Ruské federace №420 z 31.12.2002,“ tvar vložky v ambulantní lékařské záznamy (lůžková) pacienta s využitím technologie asistované reprodukce“, která byla schválena usnesením ruského ministerstva zdravotnictví №107n dne 30. srpna 2012, a jiní.

Jak vyplnit ambulantní kartu pacienta

Titulní stránka je vyplněna v registru, když se pacient nejprve obrátí na lékařskou organizaci. Následné záznamy vedou výhradně lékaři, zdravotničtí pracovníci se středoškolským vzděláním, kteří vedou nezávislou recepci, vyplňují registr pacientů, kteří dostávají ambulantní zdravotní péči. Karty občanů oprávněných k přijímání souboru sociálních služeb jsou označeny písmenem "L" (vedle čísla karty). Karta odráží povahu průběhu onemocnění (trauma, otravu), stejně jako všechna diagnostická a léčebná opatření prováděná ošetřujícím lékařem zaznamenaná v jejich pořadí. Karta je vyplněna pro každou návštěvu pacienta. Vykonává se vyplněním příslušných částí. Záznamy se dělají v ruštině, úhledně, bez zkratek, okamžitě provedou veškeré potřebné opravy, potvrzuje podpis lékaře vyplňujícího kartu. Je povoleno zaznamenávat názvy léčivých přípravků v latině.

Při vyplňování titulní straně používané doklady totožnosti, a to: pro ruské občany - pas občana Ruské federace, pro obchodníka námořník - námořníka dokladu totožnosti do servisního Ruské federace - občanský průkaz vojáka z Ruské federace, pro cizince - cestovní pas nebo jiný dokument certifikačními totožnost Ruské federace v souladu s mezinárodní smlouvou pro uprchlíka - osvědčení o posuzování žádosti nebo osvědčení uprchlíka pro osoby bez státní příslušnosti, - povolení k přechodnému bydlení tj rezidence, dokumenty, potvrzení uznané jako tvář osoby bez státní příslušnosti v souladu s mezinárodními smlouvami Ruské federace.

Místo práce a postavení je indikováno slovy pacienta.

Vyplňování zbývajících položek zpravidla nezpůsobuje potíže, protože existují textové výzvy k jejich účelu.

Elektronický zdravotní záznam

Pro usnadnění interakce mezi specialisty, zdravotnickými organizacemi, zajištění kontinuity vyšetření a léčby, poskytnutí příležitostí k výměně zkušeností, je požadována elektronická zdravotní mapa. V současné době probíhá pilotní projekt, který by jej vyvíjel a otestoval. Stav elektronického zdravotního záznamu jako jediného dokumentu ještě není právně stanoven. V oběhu dokumentů se používají papírové nosiče dat.

Nová elektronická služba je navržena tak, aby poskytovala rutinní (včetně archivního) úložiště a poskytovala oprávněným uživatelům, softwarovým službám a aplikacím rychlý přístup k standardizovaným elektronickým lékařským záznamům a informacím jako součást integrovaného elektronického zdravotnického záznamu.

Integrovaná elektronická zdravotní mapa shromažďuje lékařské informace získané od lékařských organizací všech úrovní a poskytované těmito organizacemi k uchování v něm.

Zdrojem dat pro integrované elektronické lékařské záznamy jsou zdravotnický informační systém integrovaný elektronický lékařský záznam zdravotnické organizace podporují zachování lékařské záznamy elektronického pacienta, který obsahuje individuální demografické údaje a informace o občanů zdravotních a léčebných plánů, událostí a výsledků lékařské, diagnostické, preventivní, rehabilitační, hygienických a dalších opatření.

Kromě lékařských nástrojů integrovaný elektronický lékařský záznam obsahuje nedílnou historii života pacienta, včetně demografických údajů a důležitých údajů o vaší návštěvy, hospitalizace, ordinace, očkování, sociální onemocnění, zdravotního postižení a jiné regulovaných informací.

V zájmu ochrany osobních údajů před neoprávněným přístupem a integrity dat, dokumenty jako součást integrovaného systému elektronických zdravotních karet obsahují elektronický podpis poskytovatele zdravotní péče a / nebo (v závislosti na regulaci) zdravotnické organizace, poskytnout lékařský přístroj pro použití v integrované elektronické zdravotní dokumentace.

Uživatelé systému jsou:

  • lékaři (včetně soukromých lékařů) a jiný lékařský personál, kteří jsou povinni dodržovat lékařské tajemství a používat lékařské informace z integrovaného elektronického zdravotnického záznamu o diagnóze, léčbě nebo prevenci pacienta (předmět integrovaného elektronického lékařského záznamu);
  • předměty integrované elektronické zdravotní mapy, které mají přístup pouze k integrovanému elektronickému lékařskému záznamu;
  • Jiné osoby a organizace, které mohou být poskytovány s neosobními nebo souhrnnými informacemi pro účely vědecké nebo vzdělávací práce, analýzy nebo plánování zdravotní péče.

Identifikace a autentizace uživatelů informačního systému se provádí pomocí prostředků kvalifikovaného elektronického podpisu, který funguje v rámci jednotného prostoru důvěryhodnosti. Informace v této části jsou převzaty z webových stránek Ministerstva zdravotnictví Ruské federace http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kritéria kvality pro vyplnění ambulantní karty

Zákonodárce neupravuje konkrétní obsah jednotlivých lékařských záznamů. Musí být důsledné, logické a přemýšlivé. Aby se zabránilo „uspokojivý“ regulačními orgány, stížnosti pacientů naznačila ve větší míře využívají všechny funkce popsané v detailu pro nemoc od svého vzniku až do návštěvy určit rysy života, což přispívá k onemocnění, na celkovém zdravotním stavu pacienta a konkrétním péči - stav oblasti nemoci. Diagnostika je stanovena podle Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10), její komplikace a souběžné onemocnění jsou indikovány. Jsou zaznamenána schůzky (studie, konzultace), léky, fyzioterapie, leták zdravotního postižení, reference a preferenční předpisy. Vyšetření a léčba by měla být v souladu s normami lékařské péče o tuto chorobu schválenou Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace v souladu s čl. 37 spolkového zákona ze dne 21.11.2011 číslo 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“, klinické pokyny (léčebné protokoly) o poskytování zdravotní péče, vyvinutý a schválený lékařských odborných neziskovými organizacemi (čl. 2, čl. 76 spolkového zákona dne 21. listopadu 2011 № 323-FZ „na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“), splňují kritéria kvality plnění lékařských záznamů, schválené ruského ministerstva zdravotnictví Řád 07.07.2015 Číslo 422an „Na schválení kritérií pro hodnocení kvality péče“ (od 1. července 2017 vstoupí v platnost nový normám Řád ruského ministerstva zdravotnictví posoudit kvalitu poskytované péče od 15/07/2016 № 520N. Přečtěte si více o tom v článku " Kritéria pro hodnocení kvality péče ").

A to: všechny body poskytované ambulantní karta by měla být vyplněna v samostatném dokumentu by měly být informace o přítomnosti informovaného souhlasu do lékařských zákroků, jakož i pro jejich prominout, informace o plánu vyšetření a léčby pacienta na základě klinické diagnózy, stav pacienta, charakteristiky onemocnění, přítomnosti doprovodných onemocnění, komplikace onemocnění a výsledků diagnostiky a léčby na základě standardu péče, Normální zobrazení objednávek Ania zdravotní péče, pokyny klinické praxe (léčebné protokoly), informace o jmenování a vypouštění léků v souladu se zavedenými postupy (Ministerstvo zdravotnictví Ruska Usnesením ze dne 20.prosince 2012 № 1175n „o schválení postupu pro jmenování a předepisování léků, stejně jako formy formulář receptu o léčivých přípravcích, o pořadí registrace uvedených forem, o jejich registraci a skladování ") atd.

Při opakovaných návštěvách pacienta ve stejném pořadí je popsána dynamika průběhu onemocnění, zejména se zdůrazňují jeho změny ve srovnání s předchozí návštěvou. Ambulantní karta je mezník anamnéza, vstoupil poradenství vedoucí oddělení závěry lékařské komise, jako jsou léky na předpis pro lékařské účely, a používání zdravotnických prostředků podle rozhodnutí lékařské komise zdravotnické organizace (Sec. 4.7 „zřízení a provozování lékařské komise zdravotnické organizace“ schválený Nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska z 5. května 2012 č. 502n), informace o přezkoumání dočasného zdravotního postižení, Údaje ernom pozorování o hospitalizací a o operaci ambulantně, přijatých dávkami záření v průběhu vyšetření rentgenovým zářením, a další.

Odstavec 35 slouží k zaznamenání epikrisy. Je třeba poznamenat, že je vydáváno v případě, že opustí oblast služeb lékařské organizace nebo v případě úmrtí (posmrtná epikrisa).

V případě odchodu do důchodu je druhá kopie epikrisy odeslána lékařské organizaci v místě lékařské kontroly pacienta nebo vydána pacientovi za ruce.

V případě smrti pacienta nastává tvar posmrtné epikrisie, ve které se odrážejí všechny nemoci, traumata a operace, postmortální finální diagnóza (rozdělené na sekce); jsou vyznačeny série, číslo a datum vydání osvědčení o úmrtí na zdraví a jsou uvedeny všechny příčiny úmrtí zaznamenané v tomto osvědčení.

Přístup k informacím obsaženým v ambulantní kartě

Všechny informace obsažené na ambulantní kartě jsou lékařským tajemstvím. t. e. a jejichž přesný popis je zakázán, včetně úmrtí osoby na základě části 1 a 2 článku 13 spolkového zákona ze dne 21.11.2011 číslem 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci.“ Samotná skutečnost kontaktu s polyklinikem se týká také lékařského tajemství. V části 4 výše uvedeného článku jsou uvedeny kategorie osob, kterým jsou poskytnuty informace z lékařské dokumentace bez souhlasu pacienta. Je třeba zdůraznit, že zaměstnavatelé, právníci, notáři nemají právo přijímat tyto informace bez souhlasu pacienta. Přečtěte si více o tomto v jiném článku FAKULTA ZDRAVOTNÍHO PRÁVA "Právo pacienta na lékařskou důvěrnost".

Právo pacienta přijímat informace obsažené v ambulantní kartě

Část 4 čl. 22 federálního zákona ze dne 21.11.2011 číslem 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“ stanoví, že pacient nebo jeho zákonný zástupce má právo seznámit se přímo s lékařskou dokumentací odrážející jeho zdravotní stav, v souladu s postupem stanoveným v autorizovaném federálním výkonným orgánem orgánů a konzultace na základě takové dokumentace od ostatních odborníků.

Pacient nebo jeho zákonný zástupce má právo na základě písemné žádosti obdržet zdravotní záznamy, které odrážejí zdravotní stav, jejich kopie a výňatky z lékařských dokladů. S odůvodněním, postup a podmínky lékařských dokumentů (kopie) a extrakty z nich jsou stanoveny autorizované federálním výkonným orgánem (čl. 5, čl. 22 spolkového zákona № 323 „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“). Předepsaný postup pro poskytování zdravotních záznamů pacientům dosud nebyl schválen. Zákonodárce neuvedl důvody pro odmítnutí nebo neposkytnutí lékařských dokumentů pacientovi. Lékařská organizace je proto povinna poskytnout pacientovi nebo jeho právnímu zástupci lékařské dokumenty pro seznámení. V písemné žádosti není pacient povinen vysvětlit účel, pro který potřebuje získat lékařské dokumenty. Poplatek za vyhotovení kopií zdravotnické dokumentace není stanoven zákonem, žádost o vydání dokladů musí být zapsána do protokolu příchozí dokumentace a kopie dokumentů obdržených žadatelem v účetním evidenci o odchozí dokumentaci. K dnešnímu dni není stanoven postup pro získání původní ambulantní karty.

V právních předpisech je zákonný zástupce pacienta, který je považován za právně nezpůsobilého (kvůli duševní poruše), považován za svého strážce; uznaný omezeným efektivním - jeho správcem (články 29, 30 občanského zákoníku Ruské federace). Právními zástupci neplnoletých pacientů jsou jejich rodiče, opatrovníci, správci. Ostatní osoby mohou obdržet lékařskou dokumentaci na základě plné moci pacienta. Vychází-li se od zásady přiměřenosti, by tento termín měl být až 10 dní obdobně s obdobím, které zákon stanoví, aby splnil individuální požadavky spotřebitele. Porušení práva pacienta v podobě neoprávněného odmítnutí nebo neposkytnutí lékařských dokumentů pacientovi může znamenat nejen administrativní, ale i trestněprávní odpovědnost úředníků. Článek 5.39 kodexu o správních deliktech stanoví odpovědnost za protiprávní odmítnutí poskytnout občanovi do stanoveného postupu, materiály, které ovlivňují jejich práv a zájmů, nebo za opožděné podání takových dokumentů, materiálů ve formě pokuty. To může být také otázku a na trestní odpovědnosti podle článku 140 trestního zákoníku za neoprávněné odmítnutí úředníka poskytnout řádně shromážděných dokumentů a materiálů přímo týkajících se občanských práv a svobod, nebo poskytnutí neúplných či nepravdivých informací, pokud způsobily tyto činy poškození práv a oprávněných zájmů občanů

Případy odpovědnosti

Jelikož se jedná o primární lékařskou dokumentaci, která osvědčuje skutečnosti a události, které jsou z právního hlediska důležité, stávající právní předpisy stanoví správní a trestní odpovědnost v těchto případech:

  • porušení pravidel pro uchovávání, získávání, zaznamenávání nebo použití archiválií, s výjimkou případů uvedených v článku 13.25 tohoto Kodexu (článek 13.20 Kodexu správních přestupků Ruské federace);
  • padělání: zavedení úředníka v oficiálních dokumentech zjevně nepravdivých údajů, stejně jako vstup do těchto oprav dokumentů narušujících jejich skutečný obsah, pokud jsou tyto činy spáchali žoldáka nebo jiným osobním zájmu (v nepřítomnosti příznaků trestného činu podle části 1 článku 292.1 současnosti. (Článek 292 trestního zákona Ruské federace);
  • únos, zničení, poškození nebo zatajení úředních dokumentů, známek nebo pečetí, spáchaných z žoldnéřů nebo jiných osobních zájmů (část 1 článku 325 trestního řádu Ruské federace);
  • padělání důkazů v občanskoprávním řízení osobou účastnící se případu nebo jeho zástupcem (článek 303 trestního zákona Ruské federace).

Také nesprávné vyplnění ambulantní karty může orgán dozoru podle článku 14.1 nebo 19.20 zákona o správních deliktech Ruské federace kvalifikovat jako porušení licenčních požadavků při výkonu lékařských činností.

Závěrem je třeba zdůraznit, že nesprávné vedení ambulantní karty obvykle neumožňuje lékařské organizaci prokázat své postavení u soudu a vyhrát případ. A také - doba uložení ambulantní karty je 5 let. Další informace o načasování ukládání lékařských záznamů a pravidlech pro jejich zničení si přečtěte v našem dalším článku "Načasování uchovávání lékařských záznamů".


Související Články Hepatitida