Protilátky proti viru hepatitidy C

Hepatitida C se i nadále rozšiřuje po celém světě navzdory navrhovaným preventivním opatřením. Zvláštní nebezpečí spojená s přechodem na cirhózu a rakovinu jater vyžaduje nutnost vyvinout nové diagnostické metody v počátečních stádiích onemocnění.

Protilátky proti hepatitidě C představují možnost studia antigenního viru a jeho vlastností. Mohou identifikovat nosič infekce, odlišit ji od nemocného infekčního člověka. Diagnóza založená na protilátkách proti hepatitidě C se považuje za nejspolehlivější metodu.

Zklamáním statistik

Statistiky WHO ukazují, že dnes je na světě infikováno asi 75 milionů lidí s virovou hepatitidou C, více než 80% z nich je v produktivním věku. Každoročně se zhorší 1,7 milionu lidí.

Počet infikovaných lidí je počet zemí, jako je Německo nebo Francie. Jinými slovy, každým rokem na světě je milionářské město, které je zcela nabité nakaženými lidmi.

Pravděpodobně v Rusku se počet infikovaných 4-5 milionů lidí přidá k nim přibližně 58 tisíc ročně. V praxi to znamená, že téměř 4% populace je infikováno tímto virem. Mnoho infikovaných a již nemocných lidí neví o jejich nemoci. Koneckonců, hepatitida C je asymptomatická po dlouhou dobu.

Diagnóza se často děje náhodou jako nález během preventivního vyšetření nebo jiné nemoci. Například onemocnění je zjištěno v době přípravy na plánovanou operaci, kdy je krev kontrolována podle norem pro různé infekce.

V důsledku toho: Z 4 až 5 milionů nosičů viru vědí o diagnostice pouze 780 tisíc a 240 000 pacientů je registrováno u lékaře. Představte si situaci, kdy matka, která se během těhotenství nemocí, aniž by věděla o její diagnóze, přenáší onemocnění na novorozené dítě.

Podobná ruská situace přetrvává ve většině zemí světa. Vysoká úroveň diagnózy (80-90%) je odlišná pro Finsko, Lucembursko a Nizozemsko.

Jak se tvoří protilátky proti viru hepatitidy C?

Protilátky se tvoří z komplexů protein-polysacharid v reakci na zavedení cizího mikroorganismu do lidského těla. Když je hepatitida C viry s určitými vlastnostmi. Obsahuje vlastní RNA (ribonukleovou kyselinu), je schopen mutovat, množit se v játrech hepatocytech a postupně je ničit.

Zajímavý bod: nemůžete považovat osobu, která nalezla protilátky nutně nemocné. Existují případy, kdy je virus zaveden do těla, ale je vysídlen silnými imunitními buňkami, aniž by došlo k vyvolání řetězce patologických reakcí.

během transfuzní nedostatečné sterilní krve a léků z ní;
v procesu hemodialýzy;
injekce s opakovaně použitelnými stříkačkami (včetně léků);
chirurgická intervence;
zubní postupy;
ve výrobě manikúry, pedikúry, tetování, piercingu.

Nebezpečný sex je považován za zvýšené riziko infekce. Zvláštní důležitost je spojena s přenosem viru z těhotné matky na plod. Šance je až 7% případů. Bylo zjištěno, že detekce protilátek proti viru hepatitidy C a infekce HIV u ženy s pravděpodobností infekce dítěte je 20%.

Co potřebujete vědět o toku a důsledcích?

U hepatitidy C je akutní forma extrémně vzácná, hlavně (až do 70% případů) průběh nemoci okamžitě získává chronický charakter. Mezi příznaky je třeba poznamenat:

zvýšená slabost a únava;
pocit těžkosti v pravém hypochondriu;
zvýšení tělesné teploty;
ikterus kůže a sliznic;
nevolnost;
snížená chuť k jídlu.

Pro tento typ virové hepatitidy se vyznačuje převahou lehkých a žloutených forem. V některých případech jsou projevy nemoci velmi slabé (asymptomatický průtok v 50-75% případů).

Důsledky hepatitidy C jsou:

hepatální nedostatečnost;
rozvoj cirhózy jater s nevratnými změnami (u každého pátého pacienta);
závažná portální hypertenze;
rakovinné degenerace do hepatocelulárního karcinomu.

Stávající možnosti léčby ne vždy poskytují způsob, jak se zbavit viru. Přilnavost komplikací zanechává naději pouze na transplantaci jater dárce.

Co to znamená pro diagnózu protilátek člověka proti hepatitidě C?

Chcete-li vyloučit falešně pozitivní výsledek analýzy na pozadí nepřítomnosti stížností a příznaků onemocnění, je nutné opakovat krevní test. Tato situace se objevuje zřídka, zejména během preventivních vyšetření.

Závažná pozornost je způsobena detekcí pozitivního testu protilátek proti hepatitidě C v opakovaných testech. To naznačuje, že takové změny mohou být způsobeny pouze přítomností viru v játrech hepatocytů, potvrzuje infekci osoby.

Další diagnostické jmenovat biochemickou analýzu krve se stanovení v transamináz (alanin a asparagová), bilirubinu, bílkovin a frakce, protrombinu, cholesterol, lipoproteinů a triglyceridů, které je, ve které se účastní všechny typy metabolismu, játra.

Stanovení přítomnosti RNA viru hepatitidy C (HCV) v krvi, další genetický materiál polymerázovou řetězovou reakcí. Získané informace o narušení funkce jaterních buněk a potvrzení přítomnosti HCV RNA v kombinaci se symptomatologií dávají důvěru v diagnostiku virové hepatitidy C.

Genotypy viru HCV

Studie šíření viru v různých zemích umožnila identifikovat 6 typů genotypu, liší se strukturálním řetězcem RNA:

Č. 1 - je nejrozšířenější distribuován (40-80% případů infekce), přičemž další 1a - dominantní v USA a 1b - na západě Evropy a v jižní Asii;
Č. 2 - dochází všude, ale méně často (10-40%);
Č. 3 - typické pro poloostrov Hindustan, Austrálie, Skotsko;
Č. 4 - postihuje obyvatelstvo Egypta a Střední Asie;
Č. 5 - typické pro Jihoafrickou republiku;
Č. 6 - umístěný v Hongkongu a Macau.

Typy protilátek proti hepatitidě C

Protilátky proti hepatitidě C jsou rozděleny do dvou hlavních typů imunoglobulinů. IgM (imunoglobuliny «M», jádro IgM) - virus protein tvořil v jádrech začnou být produkován za měsíc a půl po infekci, obvykle indikují akutní fáze nebo nedávno vzniklými zánětu v játrech. Snížení aktivity viru a transformace onemocnění na chronickou formu může být doprovázeno zmizením tohoto typu protilátek z krve.

IgG - vytvoří později, ukazují, že postup je přesunut do chronické a prodlouženou dobu, jsou primární token, který se používá pro screening (hmotnostní výzkum) pro detekci infikovaných osob se objeví během 60-70 dnů od okamžiku infekce.

Maximálně dosahuje 5-6 měsíců. Ukazatel neindikuje aktivitu procesu, může to být známkou současného onemocnění, takže trvá po mnoho let po léčbě.

V praxi je snazší a levnější stanovit celkové protilátky proti viru hepatitidy C (celkové Anti-HCV). Součet protilátek je reprezentován oběma třídami markerů (M + G). Po 3-6 týdnech se nahromadí M-protilátky a pak se produkují G. Objevují se v krvi pacienta 30 dní po infekci a zůstávají po celý život nebo až do úplného odstranění infekčního agens.

Tyto druhy se týkají strukturovaných proteinových komplexů. Podrobnější analýzou je stanovení protilátek proti viru, ale k jeho individuálním nestrukturovaným proteinovým složkám. Jsou zakódovány imunology jako NS.

Každý výsledek označuje vlastnosti infekce a "chování" patogenu. Vedení výzkumu výrazně zvyšuje náklady na diagnózu, takže se nepoužívá ve veřejných zdravotnických zařízeních.

Nejdůležitější jsou:

IgG jádra proti HCV se vyskytuje 3 měsíce po infekci;
Anti-NS3 - zvýšená s akutním zánětem;
Anti-NS4 - zdůrazňuje dlouhý průběh onemocnění a stupeň poškození jaterních buněk;
Anti-NS5 - objevují se s vysokou pravděpodobností chronického průběhu, indikují přítomnost virové RNA.

Přítomnost protilátek proti nestrukturovaným proteinům NS3, NS4 a NS5 je určena zvláštními indikacemi, analýza není zahrnuta do standardu průzkumu. Za strukturní imunoglobuliny a celkové protilátky se považuje dostatečné.

Doba detekce protilátek v krvi

Různé termíny pro tvorbu protilátek proti viru hepatitidy C a jeho složek nám umožňují přesně posoudit čas infekce, stupeň onemocnění a riziko komplikací. Tato strana diagnózy se používá při určování optimální léčby a vytvoření kruhu kontaktů.

Tabulka uvádí možné časování tvorby protilátek

Etapy a srovnávací charakteristiky detekčních metod protilátek

Práce na detekci HCV protilátek se provádí ve dvou fázích. Při první kontrole se studie provádějí ve velkých objemech. Metody, které nemají vysokou specifičnost, se používají. Pozitivní výsledek analýzy znamená, že je nutné provést další specifické testy.

Na druhém místě - ve studii byly zahrnuty pouze vzorky s dříve předpokládanou kladnou nebo spornou hodnotou. Skutečný pozitivní výsledek jsou ty analýzy, které jsou potvrzeny vysoce citlivými a specifickými metodami.

Očekávané konečné vzorky se navrhují dodatečně testovat pomocí několika sad reagenčních souprav (nutně 2 nebo více) různých výrobců. Například, imunologických činidel sestavy, které jsou schopny detekovat protilátky proti čtyřem proteinové složky (antigeny), virus hepatitidy C (NS3, NS4, NS5 a jádro) se používají k detekci anti-HCV IgG. Studie je považována za nejvíce specifickou.

Pro laboratorní vyšetření protilátek lze v laboratoři použít laboratorní vyšetřovací testovací systémy nebo test enzymatické imunosorbenty (ELISA). Její podstatou je schopnost fixovat a kvantifikovat specifickou reakci antigen + protilátku za účasti speciálně označených enzymových systémů.

V úloze potvrzující metody imunoblotování funguje dobře. Kombinuje ELISA s elektroforézou. Současně umožňuje rozlišit protilátky a imunoglobuliny. Pozitivní vzorky jsou vzaty v úvahu, když jsou detekovány protilátky proti dvěma nebo více antigenům.

Kromě detekce protilátek je metoda polymerázové řetězové reakce účinně používána v diagnostice, která umožňuje zaznamenat nejmenší množství materiálu genu RNA a také stanovit masivnost virové zátěže.

Jak dešifrovat výsledky testů?

Podle výsledků výzkumů je nutné odhalit jednu z fází hepatitidy.

Při latentním toku - nemůžete detekovat žádný marker protilátek.
V akutní fázi se patogen objevuje v krvi, přítomnost infekce může být potvrzena markery pro protilátky (IgM, IgG, celkové skóre) a RNA.
Při přechodu ve fázi obnovy zůstávají protilátky proti imunoglobulinům IgG v krvi.

Úplný přepis podrobné studie pro protilátky může provádět pouze odborný lékař. Obvykle zdravý člověk nemá protilátky proti viru hepatitidy. Existují případy, kdy negativní test protilátek u pacienta odhaluje virovou zátěž. Takový výsledek nelze okamžitě přenést do kategorie laboratorních chyb.

Hodnocení podrobných studií

Představujeme primární (hrubé) hodnocení protilátek v kombinaci s přítomností RNA (genový materiál). Konečná diagnóza je provedena s ohledem na úplné biochemické vyšetření funkce jater. U akutní virové hepatitidy C - v krvi se nacházejí protilátky proti IgM a jádrovému IgG, pozitivní genový test, žádné protilátky proti nestrukturovaným proteinům (NS).

Chronická hepatitida C s vysokou aktivitou je doprovázena přítomností všech druhů protilátek (IgM, jádro IgG, NS) a pozitivním testem virové RNA. Chronická hepatitida C v latentní fázi vykazuje protilátky proti jádru a typu NS, nepřítomnost IgM, negativní hodnotu RNA testu.

Během období zotavení se pozitivní testy na imunoglobuliny typu G udržují po dlouhou dobu, může dojít k určitému zvýšení frakcí NS, ostatní testy budou negativní. Zvláštní pozornost věnuje objasnění vztahu mezi protilátkami proti IgM a IgG.

Proto v akutní fázi je koeficient IgM / IgG 3-4 (převažují kvantitativně IgM protilátky, což naznačuje vysokou aktivitu zánětu). V procesu léčby a přiblížení k regeneraci se koeficient stává 1,5-2 krát méně. To je potvrzeno snížením aktivity viru.

Kdo by měl být nejprve vyšetřen na protilátky?

Za prvé, určité kontingenty lidí jsou vystaveny nebezpečí infekce, s výjimkou pacientů s klinickými příznaky hepatitidy nejasné etiologie. Aby bylo dříve možné diagnostikovat onemocnění a zahájit léčbu virové hepatitidy C, je nutné provést vyšetření protilátek:

těhotné ženy;
dárci krve a orgánů;
lidé, kteří krvácejí krví a její složky;
děti narozené infikovaným matkám;
pracovníci krevní transfuzní stanice, útvary pro sběr, zpracování, skladování dárcovské krve a přípravků z jejích složek;
zdravotníci hemodialýza oddělení, transplantační chirurgie, jakéhokoliv druhu, hematologie, laboratorní, lůžková jednotky chirurgické, ošetření a očkování kanceláře, zubní kliniky, ambulance stanic;
všichni pacienti s onemocněním jater;
pacienti z center hemodialýzy, kteří podstoupili transplantaci orgánů, chirurgická intervence;
pacientů z narko- logických klinik, anti-tuberkulózy a kožně-pohlavních dispenzářů;
zaměstnanci dětských domovů, speciální. internátní školy, dětské domovy, internátní školy;
kontaktovat osoby v ložiskách virové hepatitidy.

Včasná kontrola protilátek a markerů - to nejmenší, co lze udělat pro prevenci. Koneckonců, není to bez důvodu, že se hepatitida C nazývá "jemným vrahem". Každoročně zemře kolem 400 tisíc lidí kvůli viru hepatitidy C na planetě. Hlavním důvodem jsou komplikace onemocnění (cirhóza, rakovina jater).

Protilátky proti viru hepatitidy C

Porážka jater pomocí viru typu C je jedním z akutních problémů infekčních onemocnění a hepatologie. Pro onemocnění je charakteristická dlouhodobá inkubační doba, během níž nejsou klinické příznaky. V této době je nosič HCV nejnebezpečnější, protože neví o své nemoci a je schopen infikovat zdravé lidi.

Poprvé se na konci 20. století hovořilo o viru, po němž začaly jeho úplné studie. Dnes víme jeho šest forem a velký počet podtypů. Tato variabilita struktury je způsobena schopností přeměňujícího činidla měnit.

Jádrem vývoje infekčního a zánětlivého procesu v játrech je destrukce hepatocytů (jeho buněk). Jsou ničeny pod přímým vlivem viru, který má cytotoxický účinek. Jedinou šanci identifikovat patogenní látku v předklinickém stádiu je laboratorní diagnostika, která zahrnuje hledání protilátek a genetickou sadu viru.

Co jsou protilátky proti hepatitidě C v krvi?

Pro člověka, který je zdaleka v medicíně, je obtížné pochopit výsledky laboratorních studií, aniž by měli nějaké názory na protilátky. Faktem je, že struktura patogenu se skládá z komplexu bílkovinných složek. Po proniknutí do těla způsobují reakci imunitního systému, jako by ho dráždily svou přítomností. Tím se začíná tvorba protilátek proti antigenům hepatitidy C.

Mohou být několika druhů. Vzhledem k vyhodnocení jejich kvalitativního složení se doktor podaří podezření na infekci u člověka, stejně jako na určení fáze onemocnění (včetně zotavení).

Primární metodou pro detekci protilátek proti hepatitidě C je enzýmová imunotest. Jeho cílem je nalézt specifickou Ig, která je syntetizována v reakci na infiltraci infekce do těla. Poznamenáváme, že ELISA umožňuje podezření na onemocnění, po které je nutná další polymerázová řetězová reakce.

Protilátky dokonce i po úplném vítězství nad virem zůstávají po celý život v lidské krvi a svědčí o minulém kontaktu imunity s patogenem.

Fáze nemoci

Protilátky proti hepatitidě C mohou poukazovat na fázi infekčně-zánětlivého procesu, který pomáhá specialistovi vybrat efektivní antivirové léky a sledovat dynamiku změn. Existují dvě fáze onemocnění:

latentní. Osoba nemá žádné klinické příznaky, přestože je již nositelem viru. Současně bude test protilátek (IgG) pro hepatitidu C pozitivní. Úroveň RNA a IgG je malá.
akutní - charakterizováno zvýšením titru protilátek, zejména IgG a IgM, což naznačuje intenzivní násobení patogenů a těžkou destrukci hepatocytů. Jejich destrukce je potvrzena růstem jaterních enzymů (ALT, AST), což je odhaleno biochemií. Kromě toho je patogenní agens RNA detekována ve vysoké koncentraci.

Pozitivní dynamika na pozadí léčby je potvrzena snížením virové zátěže. Po zotavení se nerozpoznává RNA patogenu, zůstávají pouze imunoglobuliny G, což indikuje přenášené onemocnění.

Indikace pro EIA

Ve většině případů se imunita nemůže samostatně vypořádat s patogenem, neboť nevytváří proti němu silnou odezvu. To je způsobeno změnou struktury viru, což vede k tomu, že produkované protilátky jsou neúčinné.

Obvykle se test ELISA provádí několikrát, protože může mít za následek negativní výsledek (první nemoc) nebo falešně pozitivní (u těhotných žen, při autoimunitních patologických stavech nebo při terapii proti HIV).

Pro potvrzení nebo vyvrácení odpovědi na ELISA je nutné provést opakování během jednoho měsíce a také darovat krev pro PCR a biochemii.

Prokázaly se protilátky proti viru hepatitidy C:

injekčními uživateli drog;
u lidí s jaterní cirhózou;
pokud je těhotná žena nosičem viru. V takovém případě se matka i dítě podrobí vyšetření. Riziko infekce se pohybuje v rozmezí od 5% do 25%, v závislosti na virové zátěži a aktivitě onemocnění;
po nechráněném sexu. Pravděpodobnost přenosu viru nepřesahuje 5%, nicméně v případě traumatu na slizniční genitálie, u homosexuálů, stejně jako milovníci častých změn partnerů, je riziko mnohem vyšší;
po tetování a piercingu;
po návštěvě kosmetologického salonu se špatnou pověstí, protože infekce může nastat prostřednictvím kontaminovaných nástrojů;
před darováním krve, pokud se chce člověk stát dárcem;
u zdravotnického personálu;
pro zaměstnance internátní školy;
nově propuštěn z MLS;
pokud je zjištěn nárůst jaterních enzymů (ALT, AST) - vyloučení poškození virových orgánů;
v úzkém kontaktu s nosičem viru;
u osob s hepatosplenomegalií (zvýšený objem jater a sleziny);
u HIV pozitivních lidí;
v osobě s žloutenkou kůže, hyperpigmentací dlaní, chronickou únavou a bolestí v játrech;
před plánovaným chirurgickým zákrokem;
při plánování těhotenství;
u lidí se strukturálními změnami v játrech, identifikovaných ultrazvukem.

Imunoenzymatická analýza se používá jako screening pro hromadný průzkum lidí a hledání nosičů viru. Pomáhá tak předcházet vypuknutí infekčních onemocnění. Léčba zahájená v počáteční fázi hepatitidy je mnohem účinnější než terapie proti cirhóze.

Typy protilátek

Chcete-li správně interpretovat výsledky laboratorní diagnostiky, musíte vědět, jaké protilátky jsou a co mohou znamenat:

anti-HCV IgG je hlavním typem antigens reprezentovaných imunoglobuliny G. Mohou být detekovány během primárního vyšetření člověka, takže člověk může mít podezření na onemocnění. S kladnou odpovědí stojí za zmínku pomalý infekční proces nebo kontakt imunity s viry v minulosti. Pacient potřebuje další diagnostiku pomocí PCR;
anti-HCVcoreIgM. Tento typ značky znamená "protilátky proti jaderným strukturám" patogenního činidla. Objevují se v blízké budoucnosti po infekci a indikují akutní onemocnění. Zvýšení titru se zaznamenává se snížením síly imunitní obrany a aktivace virů v chronickém průběhu onemocnění. Při remise je marker slabě pozitivní;
anti-HCV celkem - celkový index protilátek proti strukturálním proteinovým sloučeninám patogenu. Často je to přesně to, co vám umožňuje přesně diagnostikovat fázi patologie. Laboratorní testování se stává informativním po 1-1,5 měsíci od okamžiku vniknutí HCV do těla. Celkové protilátky proti viru hepatitidy C jsou stanovení imunoglobulinů M a G. Jejich růst je pozorován v průměru 8 týdnů po infekci. Trvají po celý život a naznačují chorobu, která byla přenesena nebo její chronický průběh;
anti-HCVNS. Indikátor je protilátka proti nestrukturálním buňkám proteinu. Ty zahrnují NS3, NS4 a NS5. První typ se nachází na počátku onemocnění a indikuje kontakt s imunitou s HCV. Je to indikátor infekce. Dlouhodobé uchování vysoké úrovně je nepřímým příznakem chronické infekce virem-zánětlivého procesu v játrech. Protilátky ke zbývajícím dvěma typům proteinových struktur jsou detekovány v pozdním stadiu hepatitidy. NS4 - indikátor stupně poškození orgánů a NS5 - naznačuje chronický průběh onemocnění. Snížení jejich titrů může být považováno za začátek remise. Vzhledem k vysokým nákladům na laboratorní testování se v praxi zřídka používá.

Existuje také další značka - HCV-RNA, která zahrnuje hledání genetické sady patogenů v krvi. V závislosti na virové zátěži může být nosič infekce více či méně nakažlivý. Pro test se používají testovací systémy s vysokou citlivostí, které umožňují v předklinickém stádiu detekovat patogenní látku. Kromě toho může PCR detekovat infekci ve stadiu, kdy protilátky ještě nejsou k dispozici.

Čas vzhledu protilátek v krvi

Je důležité si uvědomit, že se objevují protilátky v různých časech, což umožňuje přesněji stanovit stupeň infekčně-zánětlivého procesu, posoudit riziko komplikací a rovněž podezření na hepatitidu na začátku vývoje.

Celkové imunoglobuliny se začnou registrovat v krvi v druhém měsíci infekce. Během prvních 6 týdnů se hladina IgM rychle zvyšuje. To naznačuje akutní průběh onemocnění a vysokou aktivitu viru. Po nástupu vrcholu jejich koncentrace se pozoruje pokles, který naznačuje nástup další fáze onemocnění.

Pokud jsou protilátky třídy G detekovány na hepatitidě C, stojí za to podezření na konec akutní fáze a na přechod patologie na chronickou. Detekují se po třech měsících od okamžiku infekce v těle.

Někdy lze celkovou protilátku izolovat již ve druhém měsíci onemocnění.

Pokud jde o anti-NS3, detekují se v pozdější fázi v počáteční fázi sérokonverze a anti-NS4 a -NS5.

Vysvětlení studií

Pro detekci imunoglobulinů se používá metoda ELISA. Je založen na reakci antigen-protilátka, která se objevuje působením speciálních enzymů.

Obvykle se celkové skóre nezaznamenává v krvi. Pro kvantifikaci protilátek se používá pozitivní faktor "R". Indikuje hustotu testovacího značení v biologickém materiálu. Jeho referenční hodnoty jsou od nuly do 0,8. Rozmezí 0,8-1 naznačuje pochybnou odpověď diagnózy a vyžaduje další vyšetření pacienta. Při překročení jednotky R je kladný výsledek.

Protilátky proti viru hepatitidy C

Hepatitida C (HCV) je nebezpečné virové onemocnění, ke kterému dochází při poškození jaterní tkáně. Podle klinických příznaků není možné diagnostikovat, protože mohou být stejné pro různé typy virové a neinfekční hepatitidy. Pro zjištění a identifikaci viru musí pacient dávat krev do laboratoře k analýze. Provádějí se vysoce specifické testy, mezi které patří stanovení protilátek proti hepatitidě C v krevním séru.

Hepatitida C - Co to je onemocnění?

Příčinným faktorem hepatitidy C je virus, který obsahuje RNA. Osoba se může dostat do infekce, pokud se dostane do krve. Existuje několik způsobů šíření příčin hepatitidy:

když je krve transfuzována od dárce, která je zdrojem infekce;
během procesu hemodialýzy - čištění krve v případě renální insuficience;
při podávání drog, včetně drog;
během těhotenství od matky k plodu.

Onemocnění se nejčastěji vyskytuje v chronické formě, léčba je dlouhá. Když virus vnikne do krevního řečiště, člověk se stává zdrojem infekce a může přenášet nemoc jiným. Před vznikem prvních příznaků musí proběhnout inkubační doba, během které se populace viru zvyšuje. Dále postihuje jaterní tkáň a vyvine se výrazný klinický obraz onemocnění. Zpočátku pacient pocítí všeobecné slabosti a slabost, pak se objeví bolesti v pravém hypochondriu. Při ultrazvuku se zvětší játra, biochemie krve naznačuje zvýšení aktivity jaterních enzymů. Konečná diagnóza může být provedena pouze na základě specifických testů, které určují rozmanitost viru.

Co indikuje přítomnost protilátek proti viru?

Když virus viru hepatitidy vstoupí do těla, imunitní systém začne bojovat proti němu. Virové částice obsahují antigeny - bílkoviny, které imunitní systém uznává. Každý typ viru je jiný, takže mechanismy imunitní odpovědi budou také odlišné. Na nich lidská imunita identifikuje příčinu a vylučuje odpověď sloučeniny - protilátky nebo imunoglobuliny.

Existuje možnost falešně pozitivního výsledku na protilátky proti hepatitidě. Diagnostika je založena na několika zkouškách najednou:

biochemie a ultrazvuk v krvi;
ELISA (enzymová imunotest) - skutečná metoda stanovení protilátek;
PCR (polymerázová řetězová reakce) - detekce RNA viru, nikoli vlastních protilátek těla.

Pokud všechny výsledky naznačují přítomnost viru, musíte určit jeho koncentraci a zahájit léčbu. Tam mohou být také rozdíly v interpretaci různých testů. Například pokud jsou protilátky proti hepatitidě C pozitivní, PCR negativní, virus může být v krvi v malém množství. Tato situace nastane po obnovení. Příčinné činidlo bylo odstraněno z těla, ale imunoglobuliny, které byly vytvořeny v reakci na něj, stále cirkulují v krvi.

Metoda detekce protilátek v krvi

Hlavním způsobem provedení takové reakce je ELISA nebo enzýmová imunotest. K tomu je potřeba žilní krev, která se užívá na prázdný žaludek. Několik dní před zahájením léčby by měl pacient dodržovat dietu, vyloučit vyprážené, mastné a moučné výrobky ze stravy a také alkohol. Tato krev je vyčištěna od tvarovaných prvků, které nejsou pro reakci potřebné, ale pouze to brání. Tudíž se test provádí s krevním sérem - kapalinou, purifikovanou z přebytečných buněk.

Proveďte tento test a zjistěte, zda máte jaterní potíže.

V laboratoři jsou již připraveny jamky předem, ve kterých je umístěn virový antigen. V nich a přidat materiál pro výzkum - sérum. Krev zdravé osoby nereaguje na požití antigenu. Pokud v něm existují imunoglobuliny, objeví se reakce antigen-protilátka. Kapalina se potom zkouší pomocí speciálních nástrojů a stanoví se její optická hustota. Pacient obdrží oznámení, v němž bude uvedeno, zda se v testované krvi objevují protilátky nebo ne.

Druhy protilátek proti hepatitidě C

V závislosti na stupni onemocnění můžete detekovat různé typy protilátek. Některé z nich se produkují okamžitě poté, co patogen vstoupí do těla a je zodpovědný za akutní stadium onemocnění. Dále existují další imunoglobuliny, které přetrvávají během chronické periody a dokonce i s remisi. Navíc některé z nich zůstávají v krvi a po úplném zotavení.

Anti-HCV IgG - protilátky třídy G.

Imunoglobuliny třídy G se nacházejí v krvi nejdéle. Jsou produkovány 11-12 týdnů po infekci a přetrvávají, dokud virus není přítomen v těle. Pokud se takovéto bílkoviny nacházejí ve zkušebním materiálu, může to znamenat chronickou nebo pomalou hepatitidu C bez významných symptomů. Také jsou aktivní během nosiče viru.

Anti-HCV jádro IgM - protilátky třídy M na nukleární proteiny HCV

Anti-HCV jádro IgM je samostatná frakce imunoglobulinových proteinů, které jsou zvláště aktivní v akutní fázi onemocnění. Mohou být nalezeny v krvi 4-6 týdnů po vniknutí viru do krve pacienta. Pokud se jejich koncentrace zvyšuje, znamená to, že imunitní systém aktivně bojuje proti infekci. S chronicíním průtoku se jejich počet postupně snižuje. Také jejich hladina stoupá během relapsu, v předvečer dalšího zhoršení hepatitidy.

Celkové protilátky proti HCV - celkové protilátky proti hepatitidě C (IgG a IgM)

V lékařské praxi nejčastěji určují celkové protilátky proti viru hepatitidy C. To znamená, že v důsledku analýzy budou současně vzaty v úvahu imunoglobuliny frakcí G a M. Mohou být detekovány jeden měsíc po infekci pacienta, jakmile se objeví protilátky akutní fáze v krvi. Přibližně ve stejném časovém intervalu se jejich hladina zvyšuje kvůli hromadění protilátek imunoglobulinů třídy G. Metoda detekce celkových protilátek je považována za univerzální. Umožňuje určit nosič virové hepatitidy, i když je koncentrace viru v krvi nízká.

Anti-HCV NS - protilátky proti nestrukturálním proteinům HCV

Tyto protilátky se produkují v reakci na strukturální proteiny viru hepatitidy. Kromě toho existuje několik dalších markerů, které se váží na nestrukturální proteiny. Mohou být také nalezeny v krvi při diagnostice této nemoci.

Anti-NS3 je protilátka, která dokáže rozpoznat vývoj akutní fáze hepatitidy.
Anti-NS4 jsou bílkoviny, které se během dlouhodobého chronického průběhu akumulují v krvi. Jejich počet nepřímo indikuje stupeň poškození jater způsobeného hepatitidou.
Anti-NS5 - proteinové sloučeniny, které také potvrzují přítomnost virové RNA v krvi. Jsou zvláště aktivní v chronické hepatitidě.

Čas detekce protilátek

Protilátky proti příčinné látce virové hepatitidy nejsou detekovány současně. Počínaje prvním měsícem nemoci se projevují v následujícím pořadí:

Celkové množství anti-HCV - 4-6 týdnů po viru;
Anti-HCV jádro IgG - 11-12 týdnů po infekci;
Anti-NS3 - nejstarší proteiny, se objevují v počátečních stádiích hepatitidy;
Anti-NS4 a Anti-NS5 mohou být detekovány po identifikaci všech ostatních markerů.

Nosič protilátky nemusí být nutně pacient s výrazným klinickým obrazem virové hepatitidy. Přítomnost těchto prvků v krvi indikuje aktivitu imunitního systému ve vztahu k viru. Taková situace může být pozorována u pacienta během období remisí a dokonce i po léčbě hepatitidy.

Další způsoby diagnostiky virové hepatitidy (PCR)

Studie týkající se hepatitidy C se provádějí nejen tehdy, když se pacient přemění na první příznaky do nemocnice. Takové testy se provádějí podle plánu během těhotenství, protože onemocnění může být přenášeno z matky na dítě a způsobuje patologický vývoj plodu. Je třeba si uvědomit, že pacienti v běžném životě nemohou být nakažliví, protože patogen vstupuje do těla pouze krví nebo během sexuálního styku.

Pro komplexní diagnostiku se také používá polymerázová řetězová reakce (PCR). Chcete-li jej provést, potřebujete také sérum žilní krve a výzkum se provádí v laboratoři na speciálních zařízeních. Tato metoda je založena na detekci přímo virové RNA, takže pozitivní výsledek takové reakce se stává základem pro stanovení konečné diagnózy hepatitidy C.

Existují dva typy PCR:

kvalitativní - určuje přítomnost nebo nepřítomnost viru v krvi;
kvantitativní - umožňuje identifikovat koncentraci patogenu v krvi nebo virové zátěže.

Kvantitativní metoda je drahá. Používá se pouze v případech, kdy pacient začne léčit určitými léky. Před začátkem kurzu se určí koncentrace viru v krvi a poté se změny sledují. Tak lze vyvodit závěry o účinnosti konkrétních léků, které pacient trvá proti hepatitidě.

Existují případy, kdy má pacient protilátky a PCR vykazuje negativní výsledek. Existují 2 vysvětlení tohoto jevu. To se může objevit, jestliže na konci léčby zůstane v krvi malé množství viru, které nemohlo být odstraněno léky. Může také dojít k tomu, že po zotavení vznikají v krevním oběhu protilátky, ale již neexistuje příčinný činitel. Opakovaná analýza po měsíci objasní situaci. Problémem je, že PCR, ačkoli je vysoce citlivou reakcí, nemusí určit minimální koncentrace virové RNA.

Analýza protilátek při hepatitidě - interpretace výsledků

Dešifrovat výsledky testů a vysvětlit jim pacientovi bude schopen lékaře. První tabulka uvádí možné údaje a jejich interpretaci, pokud byly provedeny obecné studie diagnózy (celkový test protilátek a kvalitativní PCR).

Strukturní a nestrukturální proteiny viru hepatitidy C

V reakci na vstup cizích částic do lidského těla, jako jsou viry, imunitní systém produkuje imunoglobuliny - ochranné protilátky. Tyto protilátky jsou detekovány speciálním testem ELISA, což je skríningový test používaný k zjištění skutečnosti, že u lidí je infikován virem hepatitidy C. hepatitida C všechny protilátky obsahují zkratku anti-HCV. což znamená "proti viru hepatitidy C".

Protilátky hepatitidy C přicházejí ve dvou třídách - G a M, které jsou zapsány v analýzách jako IgG a IgM (Ig- imunoglobulin (imunoglobulin) je latinský název protilátek). Celkové množství anti-HCV (anti-HCV, anti-hcv ) - celkové protilátky (třídy IgG a IgM) proti antigenům viru hepatitidy C. Test pro stanovení těchto markerů se provádí u všech pacientů, kteří chtějí zkontrolovat, zda mají hepatitidu C. Anti-HCV jsou přítomny v akutním stavu (mohou být detekovány již od 4 do 6 týdnů po infekci) a u chronické hepatitidy. Anti-HCV tota Také se vyskytují u těch, kteří měli hepatitidu C a samy se zotavili. U takových lidí může být tato značka zjištěna během 4 až 8 let nebo po obnovení. Proto, pozitivní analýza na anti-HCV není dostačující pro stanovení diagnózy. Na pozadí chronické infekce jsou celkové protilátky detekovány neustále a po úspěšné léčbě trvají dlouho (především kvůli anti-HCV jádro IgG. o nich je napsáno níže), proto se jejich tituly postupně snižují.

Je důležité to vědět protilátek proti hepatitidě C Neprovádějte ochranu před vývojem infekce HCV a neposkytujte spolehlivou imunitu proti reinfekci.

Spektrum anti-HCV (Core, NS3, NS4, NS5) - je specifická protilátka k jednotlivým strukturálních a nestrukturálních proteinů viru hepatitidy C jsou určeny pro jejich rozhodnutí na virovou zátěž, aktivita infekce, riziko chronických, vymezení akutní a chronické hepatitidy, stupeň poškození jater. Detekce protilátek proti každému z antigenů má nezávislou diagnostickou hodnotu. Anti-HCV se skládá ze strukturálních (jádrových) a nestrukturálních (NS3. NS4. NS5 ) proteiny (proteiny).

Anti-HCV jádro IgG protilátek třída G na jádrové proteiny HCV. Anti-HCV IgG se objevuje od 11-12 týdnů po infekci, takže k diagnostice možných "čerstvých" případů infekce používejte anti-HCV celkem, které se objevují dříve. Anti-HCV IgG dosahuje vrcholové koncentrace 5 až 6 měsíců od doby infekce a v chronickém průběhu onemocnění jsou v krvi zjištěny po celý život. Při přenesené hepatitidě C se titr protilátek třídy IgG postupně snižuje a může dosáhnout nedetekovatelných hodnot několik let po zotavení.

Anti-HCV IgM protilátky třída IgM na antigeny viru hepatitidy C. Anti-HCV IgM mohou být detekovány v krvi během 4-6 týdnů po infekci, jejich koncentrace rychle dosáhne maxima. Po dokončení akutního procesu je hladina IgM padá a může opět stoupat během reaktivace infekce, takže se předpokládá, že tyto protilátky jsou známkou akutní nebo chronické infekce s příznaky reaktivace. Při akutní hepatitidě C je prodloužená detekce protilátek třídy M předpovědcem přechodu onemocnění na chronickou formu. Předpokládá se, že detekce anti-HCV IgM může odrážet úroveň aktivity viremie a hepatitidy C, ale ne vždy s reaktivací CVHC anti-HCV IgM jsou odhaleny. Existují také případy, kdy je zjištěna chronická hepatitida C v nepřítomnosti reaktivace anti-HCV IgM.

Ve většině případů přítomnost anti-HCV IgM indikuje současnou infekci. U chronické hepatitidy C mohou protilátky třídy M znamenat exacerbaci tohoto procesu. Při provádění terapie interferonem může sledování dynamiky anti-HCV IgM umožnit zhodnotit účinnost léčby.

Nekonstrukční (NS3, NS4, NS5) proteiny.

NS3, NS4, NS5 jsou nestrukturální (NS - nestrukturální ) na proteiny. Ve skutečnosti jsou tyto proteiny jsou větší - NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B, ale ve většině klinických diagnostických laboratořích protilátky proti proteinům NS3, NS4 a NS5.

Anti-NS3 jsou detekovány v nejranějších stádiích sérokonverze. Vysoké titry anti-NS3 jsou charakteristické pro akutní hepatitidu C a mohou být nezávislým diagnostickým markerem akutního procesu. Při akutním procesu vysokou koncentrací anti-NS3 obvykle indikuje podstatnou virovou zátěž, a jejich dlouhodobé uchování v akutní fázi je spojena s vysokým rizikem chronické infekce.

Anti-NS4 a anti-NS5 se obvykle objevují později. Při stanovení HCV anti-NS4 vysoké titry může ukazovat na dobu trvání infekčního procesu, a podle některých, je ve spojení s na stupni poškození jater. Detekce anti-NS5 ve vysokých titrech často indikuje přítomnost virové RNA a v akutním stavu je předpovědorem chronické infekce. Snižte tituly NS4 a NS5 v dynamice může být příznivým znamením, což naznačuje vznik klinické a biochemické remise. Anti-NS5 titry mohou odrážet účinnost HTT a jejich zvýšené hodnoty jsou charakteristické pro ty, kteří na terapii nereagují. Po obnovení titulu anti-NS4 a anti-NS5 časem klesá. Výsledky jedné ze studií ukázaly, že téměř polovina pacientů po 10 letech po úspěšné léčbě interferony, anti-NS4 a anti-NS5 nebyly stanoveny. Následující tabulka uvádí nejpravděpodobnější možnosti léčby kombinace markerů hepatitidy C.

Znalostní báze: Anti-HCV, protilátky

Celkové protilátky proti viru hepatitidy C, anti-HCV.

Protilátky proti viru hepatitidy C, IgM, IgG; HCVAb, celkem.

Jaký biomateriál lze použít pro výzkum?

Jak se správně připravit na studium?

Nekuřte po dobu 30 minut před dávkováním krve.

Obecné informace o studii

Virus hepatitidy C (HCV) je virus obsahující RNA z rodiny Flaviviridae, který postihuje jaterní buňky a způsobuje hepatitidu. Je schopen množit se v krevních buňkách (neutrofily, monocyty a makrofágy, lymfocyty B) a je spojeno s vývojem kryoglobulinemie, Sjogrenův chorob a poruch B-buněk lymfoproliferativních. Mezi všemi příčinnými látkami virové hepatitidy má HCV největší počet variací a díky své vysoké mutační aktivitě se může vyhnout ochranným mechanismům lidského imunitního systému. Existuje 6 genotypů a mnoho subtypů viru, které mají různé hodnoty pro prognózu onemocnění a účinnost antivirové terapie.

Hlavní cestou přenosu - prostřednictvím krvi (transfuzi krevních složek a plazmy, transplantaci orgánů, a to prostřednictvím kontaminované injekční stříkačky, jehly pro tetování nástroje, piercing). Je možné, že virus je přenášen během pohlavního styku a od matky k dítěti během porodu, ale to se stává méně často.

Akutní virová hepatitida je zpravidla asymptomatická a ve většině případů zůstává nediagnostikovaná. Pouze 15% infikovaných lidí má akutní onemocnění s nevolností. bolesti těla, nedostatek chuti k jídlu a ztráta hmotnosti, zřídka doprovázené žloutenkou. V 60-85% nakažených vyvine chronická infekce, která je 15 krát vyšší, než je frekvence chronické hepatitidy B. Chronická hepatitida C je charakterizována zvýšením vlny-jako jaterních enzymů a mírnými symptomy. U 20-30% pacientů vede onemocnění k cirhóze jater, což zvyšuje riziko jaterní insuficience a hepatocelulárního karcinomu.

Specifické imunoglobuliny k jádru viru (nukleokapsidový protein jádra), virového obalu (nukleoprotein E1-E2), a fragmenty genomu viru hepatitidy C (nestrukturní bílkoviny NS). U většiny pacientů s HCV se první protilátky objevují po 1-3 měsících po infekci, ale někdy mohou být v krvi přítomny více než rok. V 5% případů nejsou nikdy detekovány protilátky proti viru. V tomto případě bude detekce celkových protilátek proti antigenům viru hepatitidy C indikující HCV.

V akutním období onemocnění se tvoří protilátky tříd IgM a IgG k nukleokapsidovému jádru. Během latentního průběhu infekce a během její reaktivace v krvi jsou přítomny protilátky třídy IgG na NS a nukleokapsidových jádrech.

Po infekci cirkulují specifické imunoglobuliny v krvi po dobu 8-10 let s postupným poklesem koncentrace nebo po celou dobu života ve velmi nízkých titrech. Neposkytují ochranu proti virové infekci a nezhoršují riziko opětovného infekce a výskyt onemocnění.

Na co se používá výzkum?

Pro diagnózu virové hepatitidy C.
Pro diferenciální diagnostiku hepatitidy.
Identifikovat dříve přenášenou virovou hepatitidu C.

Kdy je přiřazena studie?

S příznaky virové hepatitidy a zvýšení hladiny jaterních transamináz.
Pokud je známo o přenesené hepatitidě neurčené etiologie.
Při vyšetřování osob s rizikem infekce virem hepatitidy C.
Při screeningových zkouškách.

Co znamenají výsledky?

Referenční hodnoty (norma pro analýzu hepatitidy C)

Poměr S / CO (signál / mezní hodnota): 0 - 1.

Důvody pozitivního výsledku proti HCV:

akutní nebo chronická virovou hepatitidu C;
dříve trpěla virovou hepatitidou C.

Příčiny negativního výsledku proti HCV:

nepřítomnost viru hepatitidy C v těle;
rané období po infekci;
absence protilátek proti virové hepatitidě C (sérogenní varianty, přibližně 5% případů).

Co může ovlivnit výsledek?

Pokud je materiál pro analýzu hepatitidy C nesprávně odebrán a uložen, může být získán nespolehlivý výsledek.
Reumatoidní faktor v krvi přispívá k falešně pozitivnímu výsledku.

Pokud pozitivní výsledek pro anti-HCV potvrzení testu diagnózy HCV provádí ke stanovení strukturních a nestrukturálních virové proteiny (NS, jádro).
S dostupnými rizikovými faktory pro infekci a podezření na virovou hepatitidu C se doporučuje stanovit RNA viru v krvi metodou PCR i při absenci specifických protilátek.

Kdo jmenuje studii?

Infekční lékař, hepatolog, gastroenterolog, terapeut.

Vozyanova Zh.I. Infekční a parazitické onemocnění: ve 3 tunách - K. Health, 2000. - T.1. 600-690.
Kishkun AA Imunologické a sérologické studie v klinické praxi. - M. MIA LLC, 2006. - 471 - 476 s.
Harrisonovy principy vnitřního lékařství. 16. vyd. NY: McGraw-Hill; 2005: 1822-1855.
Lerat H, Rumin S, Habersetzer F a další. In vivo tropismus genomických sekvencí viru hepatitidy C v hematopoetických buňkách: vliv virové zátěže, virového genotypu a buněčného fenotypu. Krev. 1998 15. května 91 (10): 3841-9.PMID: 9573022.
Revie D, Salahuddin SZ. Typy lidských buněk důležité pro replikaci viru hepatitidy C in vivo a in vitro: staré tvrzení a aktuální důkazy. Virol J. Jul 11; 8: 346. doi: 10.1186 / 1743-422X-8-346. PMID: 21745397.

Jak dešifrovat analýzu protilátek proti virové hepatitidě C?

Nejprve o lékařských označeních, která jsou pro vás neznámá. Když vnikne do lidského těla virus hepatitidy C (HCV), imunitní systém produkuje specifické imunoglobuliny - protilátky proti viru, které jsou označeny jako anti-HCV. Protilátky obsahují strukturní (jádrové) a nestrukturální (NS3, NS4, NS5) proteiny. Analýza, kterou jste dala, poskytuje informace o tom, kdy došlo k infekci, jaká je forma onemocnění v současné době a jak moc je virus aktivní.

Strukturní proteiny jádrového IgG se objevují 6 týdnů po infekci hepatitidou C. Dosáhnou svého maxima 6 měsíců po infekci. Přítomnost imunoglobulinů třídy G, jako ve vašem případě, je typická pro chronickou formu hepatitidy C, tj. budou vždy přítomni ve výsledcích testů na hepatitidu C po onemocnění, které jste utrpěli, na rozdíl od IgM protilátek, které se objevují jen šest měsíců po infekci a jsou typické pro akutní formu virové hepatitidy C.

Protilátky NS3 jsou detekovány v analýze v časných stádiích vzniku protilátek. Vysoké titry těchto protilátek naznačují, že hepatitida C je v akutní fázi. Protilátky NS4 a NS5 se objevují v pozdních stádiích onemocnění přibližně 11 až 12 týdnů po infekci. Titr protilátek této třídy klesá po zotavení. Vysoké titry NS4 naznačují možné poškození jater a další vývoj infekce. Zvýšené hladiny NS5 indikují přítomnost RNA viru a jeho přechod do chronické formy.

Interpretace analýzy hepatitidy C

Pokud budeme hovořit o výklad analýzy jako celku, hepatitidy C byly zjištěny, stupeň a aktivitou onemocnění musí být objasněny dalšími testy. Obecně platí, že poskytnuté informace může znamenat, že jste buď získány z akutní formy hepatitidy C, nebo máte latentní fáze chronické hepatitidy C. nicméně, za účelem zjištění, jaké služby virovou zátěž a zda existuje riziko reaktivace viru, tato data nestačí. Je třeba také předat krevní test na protilátky třídy IgM, HCV RNA, a dále diagnostiku viru hepatitidy C pomocí PCR. Poskytuje rozsáhlé důležité informace o aktivitě infekčního procesu v daném okamžiku.

Také potřebujeme klinickou a laboratorní diagnostiku příznaků onemocnění. Musíte předat biochemický krevní test. Funkce jater je určena výsledky analýzy na úrovni ALT, AST, APF, GGTP. Měli byste také podrobit ultrazvukové a jaterní elastometrii, abyste zjistili možné ložiska fibrotických lézí. Žádné příznaky choroby, snižuje základní třídy IgG protilátky 1:80 a pod normální hodnoty transamináz (ALT a AST) a zeslabení protilátek NS IgG v několika let se úroveň bude znamenat, že latentní fáze onemocnění došlo, tj. což je stadium, kdy byl virus potlačen imunitním systémem a oslabován, aniž by způsoboval škodlivé účinky na tělo.

Toto je pouze přibližný obrázek diagnózy onemocnění podle údajů, které máte k dispozici. Chcete-li potvrdit situaci a plánovat další akce, musíte se poradit s lékařem infekční nemoci.

Jak dešifrovat analýzu protilátek proti virové hepatitidě C?

Interpretace analýzy hepatitidy C

Také potřebujeme klinickou a laboratorní diagnostiku příznaků onemocnění. Musíte předat biochemický krevní test. Funkce jater je určena výsledky analýzy na úrovni ALT, AST, APF, GGTP. Měli byste také podrobit ultrazvukové a jaterní elastometrii, abyste zjistili možné ložiska fibrotických lézí. Žádné příznaky choroby, snižuje základní třídy IgG protilátky 1:80 a pod normální hodnoty transamináz (ALT a AST) a zeslabení protilátek NS IgG v několika let se úroveň bude znamenat, že latentní fáze onemocnění došlo, tj. v němž byl virus potlačen imunitním systémem a "usnul", aniž by způsoboval škodlivé účinky na tělo.

Předchozí Článek

Tryptofan

Následující Článek

Stupně hepatické fibrózy u hepatitidy C

Související Články Hepatitida

Metastázy