Autoimunitní hepatitida

Share Tweet Pin it

Hepatitida (zánět) jater autoimunitní etiologie byla poprvé popsána v roce 1951 ve skupině mladých žen. Jeho hlavní charakteristikou byla vysoká hladina gamaglobulinů a dobrá reakce na léčbu adrenokortikotropním hormonem.

Moderní pohledy na autoimunní hepatitidu se výrazně rozšířily díky odhalení tajemství imunologie. Původní příčina onemocnění, která vede k tvorbě protilátek v séru, však zůstává nejasná.

Onemocnění je charakterizováno chronickým průběhem s obdobím exacerbací a významným rizikem přechodu k cirhóze jater. Léčba není dosud možné, ale kombinace cytostatik a steroidních hormonů může prodloužit život pacientů.

Prevalence

Autoimunitní hepatitida se týká vzácných onemocnění. V evropských zemích je na 100 000 obyvatel 16-18 případů. Podle údajů z roku 2015 dosahuje v některých zemích 25 žen. Ženy jsou třikrát častěji nemocné než muži (někteří autoři se domnívají, že 8krát). Nedávno byl zdokumentován růst onemocnění jak u mužů, tak u žen.

Statistiky odhalily dvě míry detekce "vrcholu":

  • mezi mladými lidmi 20-30 let;
  • blíž ke stáří ve věku 50-70 let.

Studie ukazují, že v Evropě a Severní Americe tvoří autoimunní hepatitida jednu pětinu všech chronických hepatitid a v Japonsku stoupá na 85%. Možná je to kvůli vyšší úrovni diagnózy.

Jak se mění jaterní tkáň?

Histologická analýza určuje přítomnost oblastí zánětu a nekrózy kolem žíly (periportální) v játrech. Obraz hepatitidy je vyjádřen mozkovou nekrózou jaterního parenchymu, velkou akumulací plazmatických buněk v infiltrátech. Lymfocyty mohou vytvářet folikuly v portálových cestách a okolní jaterní buňky se změní v žlázové struktury.

Infiltrace lymfocytů se nachází v centru laloků. Zánět se rozšiřuje na žlučové cesty a cholangioly portálního traktu, i když septální a interlobulární pohyby nemění. U hepatocytů, tukové a hydropické dystrofie se buňky naplní tukovými inkluzemi a vakuoly s tekutinou.

Jaké poruchy imunitní odpovědi způsobují hepatitidu?

Vyšetření imunologů ukázala, že konečným výsledkem imunitní rekonstrukce je prudký pokles imunoregulačních procesů na úrovni tkáňových lymfocytů. Výsledkem je, že v krvi se objevují antinukleární protilátky proti hladkým svalovým buňkám, lipoproteinům. Často se vyskytují poruchy, podobné systémovým změnám v červeném lupus erythematosus (fenomén LE). Proto se tato nemoc také nazývá "lupoidní hepatitida".

Mnoho lidských antigenů se podílí na reakci s protilátkami. Jsou určeny imunologickými abecedními a digitálními zkratkami. Názvy mohou znamenat něco jen pro odborníky:

Předpokládá se, že spouštěcí příčinou autoimunitního procesu mohou být další faktory - viry:

  • hepatitida A, B, C;
  • Epstein-Barra;
  • herpes (HHV-6 a HSV-1).

Symptomy autoimunní hepatitidy

V polovině případů se objevují počáteční příznaky autoimunitního onemocnění ve věku od 12 do 30 let. Druhý "vrchol" se objevuje u žen po vzniku menopauzy v menopauze. Část 1/3 se vyznačuje akutním průběhem a neschopností odlišit se od jiných akutních forem hepatitidy během prvních 3 měsíců. Ve 2/3 případech má onemocnění postupný vývoj.

  • narůstající tíha v hypochondriu napravo;
  • slabost a únava;
  • u 30% mladých žen se zastaví menstruace;
  • případně žloutnutí pokožky a sklery;
  • zvětšení jater a sleziny.

Charakteristické znaky jater kombinaci poškození s poruchami imunity vyjádřen následující: kožní vyrážky, svědění, ulcerózní kolitida bolestí a zhoršená stolice progresivní tyreoiditida (zánět štítné žlázy), žaludeční vředy.

Patognomické symptomy hepatitidy alergické povahy chybí, proto je nutné během diagnostiky vyloučit:

  • virové hepatitidy;
  • Wilson-Konovalovova choroba;
  • jiné alkoholické a nealkoholické poškození jater (hepatitida léků, hemochromatóza, tuková dystrofie);
  • patologii jaterní tkáně, ve které probíhá autoimunitní mechanismus (primární cirhóza žlučových cest, sklerotizující cholangitida).

Nástup autoimunní hepatitidy u dětí je doprovázen nejagresivnějším klinickým průběhem a ranou cirhózou. Již ve fázi diagnostiky u poloviny případů došlo k rozvoji jaterní cirhózy.

Jakými analýzami jsou pravděpodobná patologie posouzena?

V analýze krevního pohledu:

  • Hypergamaglobulinemie se sníženým podílem albuminů;
  • zvýšení aktivity transferázy je 5 až 8krát;
  • pozitivní sérologický test pro LE buňky;
  • tkáňové a antinukleární protilátky proti tkáním štítné žlázy, žaludeční sliznici, ledvinám, hladké svaly.

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na sérologických reakcích jsou detekovány autoprotilátky, rozlišují se tři typy onemocnění. Ukázalo se, že se v kurzu liší, prognózou reakce na terapeutická opatření a volbou optimálního léčení autoimunní hepatitidy.

Typ I - byl nazván "anti-ANA pozitivní, anti-SMA". V 80% pacientů má antinukleární protilátky (ANA) nebo antigladkomyshechnye (SMA), více než polovina případů dávají pozitivní reakci na anti-neutrofilů cytoplazmatických protilátek p-typu (Ranca). Stříkat jakýkoli věk. Nejčastěji - 12-20 let a ženy v menopauze.

U 45% pacientů bude onemocnění po dobu 3 let bez lékařského zásahu ukončeno cirhózou. Včasná léčba poskytuje dobrou odpověď na léčbu kortikosteroidy. U 20% pacientů dochází k dlouhodobé remisi i při zrušení imunosupplementační léčby.

Typ II - liší se přítomností protilátek proti buněčným mikrosomům hepatocytů a ledvin, nazývá se "pozitivní anti-LKM-1". Objevují se u 15% pacientů, častěji v dětství. Může být kombinován v kombinaci se specifickým hepatálním antigenem. Adrift je agresivnější.

Cirhóza během tříletého pozorování se rozvíjí dvakrát častěji než u prvního typu. Více odolný vůči lékům. Zrušení drog je doprovázeno novým zhoršením procesu.

Typ III - "anti-SLA pozitivní" vůči jaternímu rozpustnému antigenu a hepaticky-pankreatické "anti-LP". Klinické příznaky jsou podobné virové hepatitidě, jaterní biliární cirhóze, sklerotizující cholangitidě. Dává křížové sérologické reakce.

Proč se objevují křížové reakce?

Rozdíl v typech naznačuje, že by měl být použit v diagnostice autoimunitní hepatitidy. To je vážně narušeno křížovými reakcemi. Ty jsou typické pro různé syndromy, v nichž se podílejí imunitní mechanismy. Podstatou reakcí je změna stabilního spojení určitých antigenů a autoprotilátek, vznik nových dodatečných reakcí na jiné podněty.

Vysvětlil zvláštní genetickou predispozici a vznik nezávislého onemocnění, i když nebyl zkoumán. U autoimunní hepatitidy vykazují křížové reakce závažné obtíže v diferenciální diagnostice s:

  • virové hepatitidy;
  • hepatická biliární cirhóza;
  • sklerotizující cholangitida;
  • kryptogenní hepatitidy.

V praxi jsou známy případy přechodu hepatitidy na sklerotizující cholangitidu po několika letech. Průřezový syndrom s biliární hepatitidou je typický pro dospělé pacienty a cholangitidu u dětí.

Jak se hodnotí vztah s chronickou hepatitidou C?

Je známo, že průběh chronické virové hepatitidy C je charakterizován výraznými auto-alergickými rysy. Z tohoto důvodu někteří vědci trvají na totožnosti s autoimunitní hepatitidou. Dále věnujte pozornost vztahu virové hepatitidy C s různými extrahepatálními imunitními příznaky (u 23% pacientů). Mechanismy této asociace jsou stále nevysvětlitelné.

Ale zjistili jsme, že hraje roli proliferační odpovědi (zvýšení počtu) lymfocytů, uvolňování cytokinů, tvorbě autoprotilátek a ukládání v orgánech antigenu + protilátky. Konečná závislost frekvence autoimunitních reakcí na genové struktuře viru nebyla odhalena.

Kvůli svým vlastnostem hepatitida C často doprovází mnoho různých onemocnění. Patří sem:

  • herpetická dermatitida;
  • autoimunní tyroiditida;
  • červený systémový lupus erythematodes;
  • ulcerativní nespecifická kolitida;
  • nodální erytém;
  • vitiligo;
  • urtikárie;
  • glomerulonefritida;
  • fibrotická alveolitida;
  • gingivitida;
  • lokální myozitida;
  • hemolytická anémie;
  • trombocytopenická idiopatická purpura;
  • ploché lišejníky;
  • perniciózní anémie;
  • revmatoidní artritida a další.

Diagnostika

Metodická doporučení přijatá mezinárodní skupinou odborníků stanoví kritéria pravděpodobnosti diagnostiky autoimunní hepatitidy. Význam značek protilátek v séru pacienta je důležitý:

  • antinukleární (ANA);
  • na mikrosomy ledvin a jater (anti-LKM);
  • do hladkých svalových buněk (SMA);
  • hepaticky rozpustný (SLA);
  • hepatická-pankreatická (LP);
  • asialo-glykoprotein na receptory (jaterní lektin);
  • na plazmatickou membránu hepatocytů (LM).

V takovém případě je nutné vyloučit pacienta ze spojení s použitím hepatotoxických léků, krevních transfuzí, alkoholismu. Seznam obsahuje také spojení s infekční hepatitidou (pomocí sérových markerů aktivity).

Hladina imunoglobulinů typu G (IgG) a γ-globulinů by měla překročit normální hodnotu minimálně 1,5krát, v krvi dochází ke zvýšení transamináz (aspartikum a alanin) a alkalické fosfatázy.

Doporučení berou v úvahu, že od 38 do 95% pacientů s biliární cirhózou a cholangitidou poskytují identické reakce s markery. Navrhujeme je kombinovat s diagnózou "křížového syndromu". V tomto případě je klinický obraz onemocnění smíšený (10% případů).

U biliární cirhózy jsou ukazatele křížového syndromu dva následující:

  • IgG překračuje normu dvakrát;
  • Alanin aminotransamináza se zvyšuje 5 nebo vícekrát;
  • protilátky proti hladké svalové tkáni byly detekovány v titru (ředění) více než 1:40;
  • v biopsii jater se stanoví stupňovaná periportální nekróza.

Aplikace nepřímé imunofluorescenční techniky může technicky poskytnout falešně pozitivní reakci na protilátky. Reakce na skle (in vitro) není schopna plně odpovídat změnám v těle. To je třeba brát v úvahu ve studiích.

Pro syndrom adhezivní cholangitidy jsou charakteristické:

  • příznaky cholestázy (zadržení žluče) s fibrosováním tubulárních stěn;
  • často dochází k souběžnému zánětu střeva;
  • cholangiografie - biliární průchodnost studie provedená pomocí magnetické rezonance a perkutánně chrespochechno, retrográdní způsob odhalil zužující prstencové struktury uvnitř žlučovodu.

Diagnostická kritéria pro průřezový syndrom s cholangitidou jsou:

  • růst transamináz a alkalické fosfatázy;
  • u poloviny pacientů je hladina alkalické fosfatázy normální;
  • zvýšení koncentrace imunoglobulinů typu G;
  • detekce sérových protilátek SMA, ANA, pANCA;
  • typické potvrzení cholangiografií, histologické vyšetření;
  • s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou.

Léčba autoimunní hepatitidy

Úkolem terapie - prevence progrese autoimunitního procesu v játrech, normalizace všech typů metabolismu, obsah immunoglobulinov.Patsientu všechny věkové kategorie je nabízena prostřednictvím stravy a životního stylu, aby se snížila zátěž na játra. Fyzická práce by měla být omezená, nemocná by měla mít možnost odpočívat často.

Přísně zakázaný příjem:

  • alkohol;
  • čokoláda a sladkosti;
  • tučné odrůdy masa a ryb;
  • všechny produkty obsahující tuky živočišného původu;
  • údené a ostré výrobky;
  • fazole;
  • šťovík;
  • špenát.
  • libové maso a ryby;
  • kaše;
  • polévky, mléčné výrobky a zelenina;
  • saláty oblečené v rostlinném oleji;
  • jogurt, tvaroh;
  • ovoce.

Metoda pražení je vyloučena, všechny pokrmy jsou vařené ve vařené podobě nebo vařené. Při exacerbaci se doporučuje uspořádat šest jídel denně, v době remisí je dostatek rutiny.

Problémy s farmakoterapií

Složitý patogenetický mechanismus onemocnění nás nutí počítat s možným vlivem samotných léků. Mezinárodní odborníci proto vyvinuli klinická doporučení, ve kterých byly určeny náznaky léčby.

K zahájení léčby by pacient měl mít dost klinických příznaků a laboratorních příznaků patologie:

  • Alanin-transamináza je vyšší než normální;
  • aspartikum - 5krát vyšší než normální hodnota;
  • gama globuliny v séru se zvyšují dvakrát;
  • charakteristické změny v biopsii jaterní tkáně.

Relativní indikace jsou: absence symptomů nebo slabá exprese, hladina gama globulinu pod dvojnásobnou normou, koncentrace asparaginu transaminázy dosahuje 3-9 norem, histologický obraz periportální hepatitidy.

Cílená léčba je kontraindikována v následujících případech:

  • nemoci nemají specifické příznaky porážky;
  • doprovázená dekompenzovanou cirhózou jater s krvácením z jícnu křečových žil;
  • Aspartikní transamináza je méně než tři normy;
  • histologicky, neaktivní cirhóza, snížený počet buněk (cytopenie), portální typ hepatitidy.

Jako patogenetická terapie se užívají glukokortikosteroidy (methylprednisolon, prednizolon). Tyto léky mají imunosupresivní (podpůrný) účinek na T-buňky. Zvýšená aktivita snižuje autoimunitní reakce proti hepatocyty. Léčba kortikosteroidy je doprovázena negativním účinkem na endokrinní žlázy, vývoj diabetu;

  • syndrom "Cushingova";
  • hypertenze;
  • osteoporóza kostí;
  • menopauza u žen.

Jeden typ léku je předepsán (monoterapie) nebo kombinace s cytostatiky (Delagil, Azathioprine). Kontraindikace užívání přípravku Azathioprim je individuální nesnášenlivost, podezření na maligní novotvary, cytopenií, těhotenství.

Ošetření se provádí po dlouhou dobu, při nejprve aplikovaných velkých dávkách, pak se přecházejí na podpůrné. Zrušení se doporučuje po 5 letech s výhradou potvrzení trvalé remisie včetně výsledků biopsie.

Je důležité vzít v úvahu, že pozitivní změny v histologickém vyšetření se objevují 3-6 měsíců po klinickém a biochemickém zotavení. Je nutné pokračovat v užívání léků po celou tuto dobu.

Při trvalém průběhu onemocnění časté exacerbace v režimu léčby zahrnují:

  • Cyklosporin A,
  • Mykofenolát mofetil,
  • Infliximab,
  • Rituximab.

Při identifikaci spojení s cholangitidou je přípravek Ursosan předepsán s přípravkem Prednisolone. Někteří odborníci se domnívají, že při výpočtu antivirového účinku je možné použít interferonové přípravky k léčbě autoimunitní hepatitidy:

Mezi vedlejší účinky patří depresivní stav, cytopenie, tyreoiditida (u 20% pacientů), šíření infekcí orgánům a systémům. Při absenci účinnosti léčby po dobu čtyř let a přítomnosti častých relapsů je jedinou metodou léčby transplantace jater.

Jaké faktory určují prognózu onemocnění?

Prognóza průběhu autoimunní hepatitidy je určena především aktivitou zánětlivého procesu. Za tímto účelem se používají tradiční biochemické krevní testy: aktivita aspartátaminotransferázy je 10krát vyšší než normální, pozoruje se značný přebytek počtu gama globulinu.

Bylo zjištěno, že pokud hladina asparágových transamináz přesáhne normální hladinu pětkrát a imunoglobuliny typu E jsou dvakrát vyšší, 10% pacientů může doufat v deset let přežití.

Při nižších kritériích pro zánětlivou aktivitu jsou indikátory příznivější:

  • Po dobu 15 let může 80% pacientů v tomto období žít polovinu cirhózy jater;
  • Při zapojení centrálních žil do zánětu a jaterních laloků zemře 45% pacientů během pěti let, z nichž 82% má cirhózu.

Tvorba cirhózy autoimunní hepatitidy je považována za nepříznivý prognostický faktor. 20% těchto pacientů zemře během dvou let po krvácení, 55% může žít 5 let.

Vzácné případy, které nejsou komplikovány ascitem a encefalopatií, poskytují dobré výsledky terapii kortikosteroidy u 20% pacientů. Navzdory četným studiím je onemocnění považováno za nevyléčitelné, ačkoli existují případy samoléčeb. Existuje aktivní vyhledávání metod oddálení poškození jater.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je progresivně se rozvíjející zánět tkáně jater nepochopitelné etiologie, který může být charakterizován přítomností různých protilátek a hypergamaglobulinemie v séru.

V jaterních tkáních histopatologické vyšetření odhaluje alespoň periportální hepatitidu (částečnou (postupnou) nekrózu a hraniční hepatitidu). Onemocnění postupuje rychle a vede k vzniku cirhózy jater, akutního selhání jater, portální hypertenze a smrti.


Vzhledem k tomu, že patognomonické příznaky onemocnění jsou přítomny, diagnóza autoimunitní hepatitidy by mělo být vyloučeno virovou chronická hepatitida, nedostatek deficitu alfa-antitrypsinu, Wilsonova choroba, hepatitidy vyvolané léky, alkoholické hepatitidy, hemochromatóza, a nealkoholické ztukovatění jater, a jiných imunitních onemocnění, jako je například primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, a autoimunitní cholangitida. Podrobná historie, provedení některých laboratorních testů a vysoce kvalifikovaná studie histologických faktorů umožňuje ve většině případů stanovit správnou diagnózu.


Je zajímavé, že etiologie této nemoci ještě nebyla objasněna. Autoimunitní hepatitida je vzácné onemocnění, které není charakteristické pro Severní Ameriku a Evropu, kde je incidence přibližně 50-200 případů na 1 000 000 lidí. Podle severoamerické a evropské statistiky tvoří pacienti s autoimunitní hepatitidou asi 20% všech pacientů s chronickou hepatitidou. V Japonsku je nemoc diagnostikována u 85% případů hepatitidy.

Co se stane během vývoje autoimunní hepatitidy?

Nejčastější onemocnění postihuje mladé ženy. Poměr mužů a žen u pacientů je 1: 8. K tomu hepatitida se vyznačuje extrémně úzký vztah s mnoha z hlavního histokompatibilního komplexu antigenu (HLA, MHC u lidí), které se podílejí na immunnoreguliruyuschih procesů. Je třeba poznamenat, že přidružený alela B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Existují důkazy o významu vad transkripčního faktoru (tzv AIRE-1) ve výskytu autoimunitní hepatitidy (známý pro svou roli v rozvoji a udržování imunologické tolerance). Vzhledem k tomu, že YAG vyvíjí ne všechny nosiče výše uvedených alel umožněn další spouštěcí faktory, které vyvolávají autoimunitní proces (virů hepatitidy A, B, C, herpes (HHV-6, a HSV-1), reaktivní metabolity Medikamentózní Epstein-Barrové nemoci atd.).

Podstata patologického procesu se snižuje na deficit imunoregulace. U pacientů je ve většině případů pozorováno snížení T-supresorové subpopulace lymfocytů, poté se v tkáních a krvi vytvoří antinukleární protilátky proti lipoproteinu a hladké svalstvo. Častá detekce fenoménu LE-buněk za přítomnosti výrazných extrahepatálních (systémových) lézí, charakteristických pro červený systémový lupus, dala důvod nazvat tuto chorobu "lupoidní hepatitidu".


Symptomy autoimunní hepatitidy


Téměř 50% pacientů se objeví první příznaky ve věku 12-30 let mezi, druhý je jev typický pro menopauze období. Přibližně 30% pacientů náhle nastupuje onemocněním a klinicky se nedá rozlišit od akutní formy hepatitidy. To se nedá provést ani 2-3 měsíce po vývoji patologického procesu. U některých pacientů se nemoc vyvíjí bez povšimnutí: Postupně pocit těžkosti v pravém horním kvadrantu, únava. Z prvních příznaků se vyskytují systémové extrahepatální projevy. Onemocnění je charakterizováno kombinací příznaků imunitních poruch a poškození jater. Obvykle dochází ke splenomegalii, hepatomegalii, žloutence. Třetina žen má amenoreu. Čtvrtina všech pacientů s ulcerózní kolitidou nastane, různé kožní vyrážky, perikarditida, myokarditida, tyreoiditida, různé specifické vředy. Obecně aktivita zvyšuje 5-8 aminotransferáz, tam hypergammaglobulinemia Dysproteinemia liší sedimentární vzorky. Často může být pozitivní sérologické testy, které detekují le-buňky, tkáně antiuklearnye protilátky a protilátky proti žaludeční sliznice, renálních buněk kanály, hladkého svalstva, štítné žlázy.


Rozlišovat tři druhy Nd, z nichž každá z nich nejen jedinečný profil sérologickou, ale také specifické vlastnosti přírodního toku, a také prognózu a odpověď na konvenční imunosupresivní terapii. V závislosti na zjištěných autoprotilátkách existují:

  • Typ jedna (anti-ANA pozitivní, anti-SMA);
  • Druhý typ (anti-LKM-1 pozitivní);
  • Typ tři (anti-SLA pozitivní).


První typ se vyznačuje tím, cirkulující antinukleární autoprotilátky (ANA) v 75-80% pacientů, a / nebo SMA (antigladkomyshechnyh autoprotilátek) v 50-75% pacientů, často v kombinaci s anti-neutrofilů cytoplazmatických protilátek p-typu (Ranca). Může se vyvinout v jakémkoli věku, ale nejvíce typický věk je 12-20 let a postmenopauzální období. Téměř 45% pacientů v nepřítomnosti patogenetické léčby během tří let trpí cirhózou. U mnoha pacientů, tato kategorie je označena pozitivní odpověď na kortikosteroidy, ale 20% zůstává stabilní remisi v případě zrušení imunosupresivními látkami.


Druhý typ se s protilátkami proti mikrosomech jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-1) se stanoví při 10% pacientů, často v kombinaci s anti-LKM-3 a protilátky proti anti-LC-1 (jaterní cytosolové antigen). Tam je podstatně méně (až 15% pacientů s AIH), a obvykle u dětí. Průběh onemocnění je charakterizován vyšší histologickou aktivitou. 3-leté období cirhóza vytvořena dvakrát častěji než u hepatitidy prvního typu, která definuje špatnou prognózu. Druhý typ je více rezistentní k léku imunosuprese a zrušením léčiva obvykle vede k opakovanému onemocnění.


Třetí typ je způsoben přítomností protilátek proti antigenu jater a pankreatu (anti-LP) a jaterního rozpustného antigenu (anti-SLA). Kromě tradičních typů autoimunní hepatitidy se v klinické praxi často vyskytují nosologické formy, které spolu s klinickými příznaky mají charakteristiky PSC, PBC a virové chronické hepatitidy. Tyto formy jsou označovány jako autoimunní křížové syndromy nebo syndromy překrývající se.


Varianty autoimunní atypické hepatitidy:

  • AIG v PSC;
  • PBC - na AIG;
  • Kryptogenní hepatitida. Změna diagnózy;
  • AMA-negativní PBC (AIC).


Původ křížových syndromů, stejně jako mnoho jiných autoimunitních onemocnění, je stále neznámý. Existuje předpoklad, že u pacientů s genetickou predispozicí pod vlivem řešení (spouštěcích) faktorů dochází k narušení imunologické tolerance k autoantigenům. Co se týče křížových syndromů, lze vzít v úvahu dvě patogenetické hypotézy. Podle první hypotézy jedna nebo více spouštěčů přispívá k vzniku nezávislých autoimunitních onemocnění, které po spojitosti mnoha patogenetických vazeb získají rysy křížového syndromu. Druhá hypotéza předpokládá vznik křížového syndromu a priori pod vlivem rozlišovacích faktorů na odpovídající genetické pozadí. Spolu s jasně definovaným syndromem AIG / PXH a AIG / PBC se mnoho autorů odvolává na tuto skupinu jako na kryptogenní hepatitidu a cholangitidu.


Až dosud nebyl vyřešen problém způsobilosti hodnocení chronické hepatitidy C s výraznými autoimunitními komponenty jako atypickým projevem AIG. Existují popisy případů, kdy po několika letech tradičního průběhu PBU bez jasných provokujících faktorů zmizení antimitochondriálních protilátek, zvýšení transamiázy, výskytu ANA ve vysokém titru. Dále jsou popsány popisy v pediatrické praxi přeměny AIG na PSC.


K dnešnímu dni je známo a podrobně popsáno spojení chronické formy hepatitidy C s různými extrahepatálními projevy. Nejpravděpodobnějším případem onemocnění a syndromů, které se vyskytují u infekce HCV, je imunitní patogeneze, i když některé mechanismy ještě nebyly objasněny mnoha způsoby. Osvědčené a nevysvětlitelné imunitní mechanismy zahrnují:

  • Polyklonální a monoklonální proliferace lymfocytů;
  • Vylučování cytokinů;
  • Tvorba autoprotilátek;
  • Depozice imunních komplexů.


Frekvence imunologicky podmíněných onemocnění a syndromů u pacientů s chronickou hepatitidou C je 23%. Autoimunitní projevy jsou typické u pacientů s haplotypem HLA DR4, spojených s extrahepatálními projevy také s AIG. To potvrzuje názor na spouštěcí úlohu viru při tvorbě autoimunitních procesů u pacientů s genetickou predispozicí. Vztah mezi frekvencí autoimunních projevů a genotypem viru nebyl nalezen. Imunitní onemocnění, která doprovázejí autoimunitní hepatitidu:

  • Herpetiformní dermatitida;
  • Autoimunní tyroiditida;
  • Fibroskopická alveolitida;
  • Nodální erytém;
  • Gingivitida;
  • Lokální myositida;
  • Gravesova choroba;
  • Glomerulonefritida;
  • Hemolytická anémie;
  • Hepatitida závislá na cukru;
  • Trombocytopenická idiopatická purpura;
  • Atrofie vil střevní sliznice;
  • Ploché lišejníky;
  • Irit;
  • Neutropenie;
  • Myasthenia gravis;
  • Chudokrevná anémie;
  • Periferní neuropatie;
  • Sklerózní primární cholangitida;
  • Revmatoidní artritida;
  • Gangrenózní pyoderma;
  • Synovitis;
  • Sjogrenův syndrom;
  • Červený systémový lupus erythematodes;
  • Ulcerativní nešpecifická kolitida;
  • Vitiligo;
  • Úle.


Jaké faktory mohou určit prognózu onemocnění při autoimunitní hepatitidě?


Prognóza onemocnění závisí především na celkové aktivitě zánětlivých procesů, kterou je možné zjistit pomocí tradičních histologických a biochemických studií. Ve séru je aktivita aspartátaminotransferázy 10krát vyšší než normální. Při 5násobném zvýšení hladiny AST v kombinaci s hypergamaglobulinemií (koncentrace e-globulinů by měla být alespoň dvakrát tak velká jako obvykle), tříletá míra přežití? pacientů a 10letou míru přežití u 10% pacientů.


U pacientů se sníženou biochemickou aktivitou je celková prognóza příznivější: 15leté přežití je dosaženo u 80% pacientů a pravděpodobnost cirhózy během tohoto období není větší než 50%. Během šíření zánětlivých procesů mezi portálními laloky nebo mezi portálními laloky a centrálními žilkami je pět let úmrtnost kolem 45% a výskyt cirhózy je 82%. Stejné výsledky jsou pozorovány u pacientů s úplně zničenými jaterními podíly (mnohobodovou nekrózou).


Kombinace cirhózy se zánětlivým procesem, jsou rovněž velmi špatná prognóza: více než 55% pacientů umírá během pěti let, asi 20% - více než 2 roky krvácení z varixů. U pacientů s hepatitidou periportální, v kontrastu, se vyznačují poměrně nízkou, pětiletého přežití. Incidence cirhózy v tomto období dosahuje 17%. Je třeba poznamenat, že v nepřítomnosti komplikací, jako je ascitu a hepatické encefalopatie, které snižují účinnost léčby kortikosteroidy, zánět spontánně povoleno u 15-20% pacientů, a to navzdory aktivitou onemocnění.


Diagnostika autoimunní hepatitidy


V diagnostice autoimunitní hepatitidy zvláštní význam, je stanovení těchto markerů jsou antinukleární protilátky (ANA), protilátek proti mikrosomech ledvin a jater (anti-LKM), protilátek proti buněk hladkého svalstva (SMA), jater a rozpustné (SLA) a jater a slinivky břišní antigeny ( LP), asialo-glykoprotein receptor (jaterní lektinu) a hepatocytů plazmatické membrány antigeny (LM).


V roce 1993 mezinárodní skupina pro studium autoimunní hepatitidy odhalila diagnostická kritéria pro toto onemocnění, která zdůraznila diagnózu pravděpodobné a definitivní autoimunitní hepatitidy. Stanovení specifické diagnózy vyžaduje absence anamnézy užití hepatotoxických léků, krevní transfúze, zneužívání alkoholu; absence sérových markerů aktivity infekce; Hladiny IgG a y-globulinu jsou více než 1,5 krát normální; tituly LKM-1, SMA, ANA, 1:88 pro dospělé a více než 1:20 pro děti; významný přebytek ALT, ASAT a méně výrazný nárůst alkalické fosfatázy.


Je jisté, že u 95% pacientů s PBC je definice AMA hlavním sérologickým diagnostickým markerem onemocnění. Druhá část pacientů s charakteristickými histologickými a klinicko-biochemickými příznaky PBC AMA není detekována. Současně někteří autoři tvrdí, že ANA (až 70%), SMA (až 38%) a další autoprotilátky jsou často zjišťovány.


Až dosud neexistuje jednotný názor, který by umožnil připsat tuto patologii do jediné nosologické formy. Tento syndrom je zpravidla označován jako autoimunitní cholangitida, jejíž průběh nemá žádné specifické rysy, což je základem pro naznačení možného vylučování AMA v koncentraci pod prahovou hodnotou. AIG / PBC nebo pravý křížový syndrom je obvykle charakterizován smíšeným výskytem onemocnění a je pozorován u 10% celkového počtu pacientů s PBC.


U pacienta s prokázanou PBC lze stanovit diagnózu skutečného křížového syndromu s alespoň 2 ze 4 následujících kritérií:

  • IgG více než 2 normy;
  • ALAT je více než 5 norem;
  • SMA v diagnostickém titru (> 1:40);
  • Stepperická periportální nekróza v biopatě.


Existuje jednoznačná souvislost syndromu AIG / PBC s DR4, DR3, HLA B8. V séru existují různé autoprotilátky s nejtypičtější kombinací ve formě ANA, AMA a SMA. Frekvence detekce AMA u pacientů s AIG podle některých autorů je asi 25%, ale jejich titr zpravidla nedosahuje diagnostické hodnoty. Kromě toho AMA v AIG ve většině případů nemá specificitu pro PBC, ačkoli v 8% případů se zjistilo, že jsou detekovány typické protilátky proti antigenu (interní) M2 mitochondrie.


Je vhodné poznamenat, že pravděpodobnost falešně pozitivního výsledku testu pro AMA při použití metody nepřímé imuno-fluorescence v důsledku podobného fluorescenčního vzoru s anti-LKM-1. Současně se jako kombinace PBC a AIG vyskytuje ve většině případů u dospělých pacientů, AIG / PXC (křížový syndrom) je hlavně zjištěn v pediatrické praxi, i když jsou případy nemoci popsány u dospělých.


Spuštění AIH / PSC se obvykle projevuje klinické a biochemické rysy autoimunitní hepatitidy s dalším přídavkem PSC příznaků. Sada sérových autoprotilátek je téměř shodná s AIG-1. V pokročilé fázi, společně s histologickými a sérologických vlastností konvenčních YAG pozorovány biochemické syndrom cholestázy a závažné fibrotických onemocnění žlučových biopsie jater kanálu. Tento stav je charakterizován sdružením s zánětlivých procesů střev, která se nachází však relativně vzácné v době diagnózy. Stejně jako je tomu v případě izolovaného PAF důležitou diagnostickou metodou je hongiografiya (magnetická rezonance, chrespochechnaya perkutánní, endoskopická retrográdní) umožňuje identifikovat multifokální prstencové struktury uvnitř žlučovodu a mimo ni.


V tomto případě by měl být pozorován dobrý cholangiografický vzorec s izolovanými lézemi malých kanálků. Změny v intrahepatálních malých kanálech v počátečních stádiích jsou reprezentovány edémem a proliferací v některých portálních traktů a úplným zmizením u ostatních, často v kombinaci s fibrozující pericholangitidou. Spolu s tím je nalezen obraz obyčejné periportální hepatitidy s různou mrtvou nebo krokovou nekrózou, stejně jako poměrně masivní lymfomakrofagální infiltrace periportální nebo portální oblasti.

Diagnostická kritéria pro syndrom AIG / PXH zahrnují následující:

  • Sdružování s Crohnovou nemocí je extrémně vzácné;
  • Asociace s ulcerózní kolitidou je mnohem méně častá než u PSC;
  • Zvýšení ASAT, ALT, AP;
  • V 50% AP, v rámci normy;
  • Zvýšená koncentrace IgG;
  • Detekce v séru SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiogrofický a histologický obraz PSC, AIG (zřídka) nebo kombinace příznaků.


V případě autoimunní hepatitidy během histologického vyšetření se v hepatické tkáni obvykle vyskytuje obraz chronické hepatitidy s výraznou aktivitou. K překlenutí nekrózy jaterního parenchymu patří charakteristické velké množství plazmatických buněk v zánětlivých infiltracích v oblastech nekrózy jaterních buněk a portálních traktů. Často infiltrované lymfocyty tvoří lymfatické folikuly v portálním traktu a periportální jaterní buňky tvoří glandulární (glandulární) struktury.


Lymfatická masivní infiltrace je také zaznamenána v centru laloků s rozsáhlou nekrózou hepatocytů. Kromě toho obvykle dochází ke vzniku zánětu žlučovodů a cholangiolu portálního traktu při zachování septálních a interlobulárních kanálků. Změny jaterních buněk se projevují mastnou a hydrofobní dystrofií. Histologicky, při skutečném průřezovém syndromu jsou identifikovány krokové nekrózy v kombinaci s peri-portální infiltrací portálního traktu a destrukcí žlučovodů.


Syndrom AIG / PBC se vyvíjí rychleji než běžné PBC, zatímco rychlost vývoje koreluje se závažností zánětlivých a nekrotických změn v parenchymu. Často, ve formě samostatného křížového syndromu, je také zdůrazněna kombinace AIG s autoimunní cholangitidou podobnou syndromu AIG / PBC, ale s nepřítomností sérového AMA.


Detekce sérových protilátek odrážejí nejčastější jev autoimunity v případě HCV infekce a je detekována v 40-60% pacientů. autoprotilátky spektra dostatečně široký a zahrnuje SMA (11%), ANA (28%), anti-LKM-1 (7%), štítné žláze (12,5%), antifosfolipidový (25%), pañca (5-12 %), AMA, revmatoidní faktor, anti-ASGP-R atd. Tyto hladiny protilátek byly nejčastěji diagnostické hodnoty, svědčící o některých autoimunitních poruch, nedosahují.


U téměř 90% pacientů titry SMA a ANA nepřesahují 1:85. Séropozitivita pro ANA a SMA je současně zaznamenána ve více než 5% případů. Navíc autoantibodies se často stávají polyklonálními, když dochází k infekci HCV, zatímco v případě autoimunitních onemocnění reagují na určité epitopy.
Vyšetření protilátek proti HCV by mělo být prováděno pomocí enzymatického imunosorbentního testu (ELISA) druhé generace (alespoň), nejlépe s dalším potvrzením výsledků rekombinantním imunoblotováním.


Na konci minulého století, kdy se začala studovat hepatitida C, se v literatuře objevily zprávy o tom, že až 40% pacientů s AIG-1 a až 80% pacientů s AIG-2 bylo pozitivní na anti-HCV. Poté se samozřejmě ukázalo, že použití prvního generace testu ELISA u mnoha pacientů dalo falešně pozitivní výsledek, který byl způsoben nešpecifickou reakcí s výraznou hypergamaglobulinemií.


Ve stejné době, 11% pacientů, které zcela splňují kritéria autoimunitní hepatitidy International Study Group, a nereaguje na standardní imunosupresivní léčby, nebo kteří relapsu po vysazení kortikosteroidů zjištěných pozitivní polymerázové řetězové reakce pro HCV RNA, což je důvod považovat je u pacientů s hepatitidou C, s jasně autoimunitní projevy.


Léčba autoimunní hepatitidy


Indikace pro léčbu autoimunní hepatitidy by měly být zváženy:

  • Vývoj patologického procesu;
  • Klinické symptomy;
  • ALT je více než normální;
  • AsAt je 5krát více než normální;
  • Y-globuliny jsou 2krát větší než normální;
  • V histologii jaterní tkáně dochází k mnohobodové nebo mrtvovité nekróze.


Relativní údaje jsou:

  • Mírně vyjádřil příznaky onemocnění nebo její nepřítomnost;
  • Y-globuliny jsou méně než dvě normy;
  • ASAT od 3 do 9 norem;
  • Morfologická periportální hepatitida.


Léčba nebude provedena v případě, že onemocnění se vyskytuje bez příznaků, s dekompenzovanou cirhózou s krvácení z jícnových varixů, AST normy alespoň tři, existují různé histologické znaky portálové hepatitida, těžká cytopenie neaktivní cirhóza. Jako patogenetická terapie se obvykle používají glukokortikosteroidy. Léčiva v této skupině snižují aktivitu patologických procesů, které způsobily immunnosupressivnym vliv na K buňky, zvýšení aktivity T-supresorů, významný pokles intenzity autoimunitních reakcí, které jsou namířeny proti hepatocytů.


Výběrem léků jsou methylprednisolon a prednizolon. Denní počáteční dávka prednisolonu je během prvního týdne přibližně 60 mg (zřídka - 50 mg), během druhého týdne - 40 mg, po dobu tří až čtyř týdnů - dávka 30 mg, profylaktická dávka - 20 mg. Denní dávka léku se pomalu (pod kontrolou vývoje onemocnění, indikátory aktivity) snižuje, 2,5 mg jednou za dva týdny, na preventivní, kterou musí pacient užívat, aby dosáhl úplné histologické a klinicko-laboratorní remisí.


Další léčba udržovací dávkou prednisonu se provádí nepřetržitě: od šesti měsíců do dvou let a u některých pacientů - po celý život. Jakmile je dosaženo udržovací dávky, aby se zabránilo potlačení nadledvin, doporučuje se střídat léčbu prednisonem, tj. Užívat lék dvakrát denně.


Slibuje použití moderního kortikosteroidu budesonidu, který má vysokou afinitu k receptorům kortikosteroidů a vedlejším vedlejším vedlejším účinkům. Příjem glukokortikosteroidů relativní kontraindikace jsou: diabetes, arteriální hypertenze, postmenopauze, osteoporóza, syndrom kašle.


Spolu s prednisolonem začíná terapie deligamem. Doba trvání léčby přípravkem Delagamum je 2-6 měsíců, u některých pacientů 1,5-2 let. Příjem výše popsaných léků se provádí podle tohoto schématu: během prvního týdne se prednisolon používá v dávce 30 mg, druhý týden - 20 mg, třetí a čtvrtý - 15 mg. 10 mg je udržovací dávka.


Azathioprin se používá po 50 mg po prvním týdnu nepřetržitého užívání. Kontraindikace - maligní formace, cytopenie, těhotenství, nesnášenlivost azathioprinu. Není-li schéma dostatečně účinná, je nejlepší zvýšit dávku azathioprinu až na 150 mg denně. Údržba dávky prednisolonu je 5-10 mg, azathiorbin 25-50 mg. U indikací transplantace jater je neúčinnost počátečního průběhu léčby po dobu čtyř let, četné relapsy, vedlejší účinky cytostatické a steroidní terapie.


Prognóza transplantace je zpravidla příznivá, pětiletá míra přežití je více než 90%. Rizika relapsu jsou vyšší u pacientů s AIG-1, zejména HLA DRS-pozitivní, když se riziko zvyšuje s nárůstem počtu po transplantaci. K dnešnímu dni existují experimentální režimy pro léčbu AIG, které zahrnují léky, jako je takrolimus, cyklosporin, budesonias, mykofenolát mofetil a podobně. Ale jejich použití není nad rámec klinických studií.


Mnoho pacientů s opravdovou syndromem křížové AIH / PBC efektivní jsou kortikosteroidy, které v případě nejasné diagnózy nám umožňuje doporučit jmenování experimentální prednisonem v dávkách používaných při léčbě AIH, po dobu tří až šesti měsíců.


Mnoho autorů naznačuje dostatečně vysokou účinnost kombinace prednisolonu a UDCA, což vede k remisi u mnoha pacientů. Po indukci remise by pacienti měli být léčeni prednisolonem a UDCA neomezeně. Otázka zrušení léčiv, jak je tomu v případě izolovaného AIH, může být provedena s úplným vyloučením sérologických, biochemických a histologických příznaků onemocnění.


Nedostatečná účinnost prednisolonu nebo spíše závažné účinky při jeho podání jsou základem pro přidání azathioprinu k léčbě. Informace o účinnosti imunosupresorů v případě syndromu AIG / PSC jsou kontroverzní. Zatímco někteří výzkumníci naznačují rezistenci ke standardní léčbě kortikosteroidy u mnoha pacientů, jiní uvádějí pozitivní důkaz pozitivní odpovědi na monoterapii prednisolonem nebo jeho kombinací s azathioprinem. Nedávno zveřejněné statistiky naznačují, že přibližně jedna třetina pacientů (8% s izolovanou autoimunitní hepatitidou) zemře nebo podstoupí transplantaci během imunosupresivní léčby.


Je třeba vzít v úvahu, že pacienti s PSC jsou klasifikováni jako osoby s vysokým rizikem biliární sepsy a osteoporózy, což značně omezuje možnost použití azathioprinu a kortikosteroidů.


Ursosan (UDCA) v dávce nejméně 15-20 mg / kg, zdánlivě, může být považován za léčivý přípravek ve syndromu AIG / PSC. Doporučuje se provést zkušební léčbu UDCA v kombinaci s prednizolonem s povinným zvážením předběžných pozitivních výsledků klinických studií. Při absenci významného účinku by mělo být léčivo zrušeno, aby se zabránilo výskytu vedlejších účinků a pokračovalo v léčbě vysokými dávkami UDCA.


Léčba ověřené HCV infekce autoimunitní složkou je zvláště obtížná. Určení IFN-ss, které je samo o sobě induktorem autoimunitních procesů, může způsobit zhoršení klinického průběhu onemocnění až do vzniku hepatální insuficience. Také jsou známy případy fulminantní jaterní nedostatečnosti. Na pozadí použití IFN u pacientů s CHC s přihlédnutím k přítomnosti autoimunizačních markerů bylo nejdůležitějším serologickým znamením růst titru protilátek proti ASGP-R.


Anti-ASGP-R pro AIG-1 je nejen charakteristický, ale také s největší pravděpodobností se podílí na patogenezi poškození orgánů při této nemoci. Současně s virovou hepatitidou kortikosteroidy podporují replikaci viru tím, že potlačují mechanismy antivirové přirozené rezistence.


V klinikách lze doporučit použití kortikosteroidů s titry SMA nebo ANA vyšší než 1: 320. Pokud je menší exprese autoimunitní složky a detekce sérové ​​HCV, doporučuje se pacientům označit IFN.
Jiní autoři nedodržují tak přísná kritéria a ukazují vynikající účinek imunosupresorů (azathioprin a prednisolon) na infekci HCV s výraznými autoimunitními složkami. Ukazuje se, že pravděpodobné možnosti léčby pacientů s HCV infekce s autoimunitní složku, se zaměří na autoprotilátky titry, použití imunosupresivní terapie, kompletní potlačení autoimunitních imunosupresivních složek s pokračující používání IFN. Pokud bylo rozhodnuto o zahájení léčby interferonem, pacienti z rizikových skupin jsou nutně podrobeni úplnému sledování v průběhu léčby.


Je pozoruhodné, že IFN terapie, bez primárního autoimunitní složku, i u pacientů, může vést ke vzniku různých autoimunitních syndromů, bude závažnost, které se liší od asymptomatického výskytu autoprotilátek k jasnému klinickým obrazem typické autoimunitního onemocnění. Celkově se objevuje jeden typ autoprotilátek během léčby interferonem u 35-85% pacientů s chronickou hepatitidou C.


Nejběžnější z autoimunitních syndromů je porucha štítné žlázy ve formě hyper nebo hypotyreózy, která se vyvíjí u 2-20% pacientů.


Kdy je nutné zastavit léčbu autoimunní hepatitidy?


Léčba klasickými metodami by měla pokračovat, dokud nedojde k remisi, vedlejším účinkům, zřejmému klinickému zhoršení (selhání kompenzačních reakcí) nebo potvrzením nedostatečné účinnosti. Remise v tomto případě - bez klinických příznaků, odstranění laboratorních parametrů, které budou mít hodnotu aktivní zánět, a významné zlepšení v celkovém histologii (detekce normální jaterní tkáně, portál hepatitida a cirhóza).


Pokles hladiny aspartátaminotransferázy v krvi na úroveň, která je dvakrát vyšší než norma, bude také znamenat remisii (pokud existují další kritéria). Před koncem léčby se provádí biopsie jater, aby se potvrdila remise. více než polovina pacientů, kteří uspokojují laboratorní a klinické požadavky na remisi, jsou nalezeny histologicky aktivní procesy.


Histologické zlepšení se zpravidla vyskytuje po 3-6 měsících po biochemickém a klinickém uzdravení, takže léčba pokračuje po celé uvedené období, po kterém se provádí jaterní biopsie. Nedostatek správného léčebného účinku bude charakterizován rozvojem zhoršení klinických příznaků a / nebo laboratorních indikátorů, výskytem ascitu nebo jakýchkoli příznaků jaterní encefalopatie (bez ohledu na připravenost pacientů splnit všechny předpisy).


Tato změna, stejně jako vývoj všech nejrůznějších vedlejších účinků, stejně jako absence dlouhodobě viditelného zlepšení stavu pacienta, bude indikací pro použití alternativních léčebných režimů. Po 3 letech konstantní terapie rizika nežádoucích účinků překračují pravděpodobnost vývoje remise. Léčba těchto pacientů není dostatečně účinná a snížení poměru přínos / riziko odůvodňuje odmítnutí obvyklé léčby ve prospěch alternativy.


Prognóza nemoci u autoimunní hepatitidy

Není-li léčba autoimunní hepatitidy léčena, pak je prognóza špatná: pětiletá míra přežití 50%, 10letá míra přežití 10%. Při použití moderních metod léčby je 20letá míra přežití 80%.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida - chronická zánětlivá imunitní zprostředkované progresivní jaterní onemocnění, které se vyznačuje přítomnosti specifických protilátek, zvýšené hladiny gama-globulin a výrazným kladné odpovědi na terapii imunosupresiva.

Poprvé, v roce 1950 J. Waldenstrom popsal rychle se rozvíjející hepatitidu s výsledkem cirhózy jater (u mladých žen). Choroba byla doprovázena žloutenkou, zvýšenými hladinami sérového gama globulinu, porušením menstruační funkce a byla vhodná pro terapii adrenokortikotropním hormonem. Na základě antinukleárních protilátek (ANA) nalezených v krvi, charakteristických pro červený lupus (lupus), se v roce 1956 onemocnění nazývalo "lupoidní hepatitida"; termín "autoimunitní hepatitida" byl zaveden téměř o 10 let později, v roce 1965.

Stejně jako v prvním desetiletí po autoimunitní hepatitida byla popsána poprvé, je to častěji diagnostikována u mladých žen, dosud zachovalé mylnou představu, že se jedná o onemocnění mladých lidí. Ve skutečnosti, průměrný věk pacientů - 40-45 let, vzhledem ke dvěma vrcholy výskytu: ve věku 10 a 30 let, a mezi 50 až 70 mezi Je významné, že po 50 letech autoimunitní hepatitidy bude představen ve dvou krát větší pravděpodobnost než 30.

Výskyt této choroby je extrémně nízká (i když je jeden z nejvíce studován ve struktuře autoimunitního onemocnění) a se značně liší mezi jednotlivými zeměmi: mezi evropské populaci výskyt autoimunitní hepatitidy je 0,1-1,9 případů na 100 000, a, například, v Japonsku - jen 0,01-0,08 na 100 000 obyvatel za rok. Výskyt mezi jednotlivými pohlavími jsou také velmi odlišné: poměr nemocných žen a mužů v Evropě je 4: 1, v zemích Severní a Jižní Americe - 4,7: 1, v Japonsku - 10: 1.

Přibližně 10% pacientů je nemoc asymptomatická a je náhodná nález při vyšetření při jiné příležitosti, 30% závažnosti onemocnění jater neodpovídá subjektivní pocity.

Příčiny a rizikové faktory

Hlavní substrát progresivních zánětlivých a nekrotických změn v jaterní tkáni - reakce imunitních buněk na svém vlastním agrese. V krvi u pacientů s autoimunitní hepatitidy jsou některé druhy protilátek, ale nejdůležitější pro rozvoj patologických změn jsou autoprotilátky na hladký sval nebo antigladkomyshechnye protilátky (SMA) a antinukleární protilátky (ANA).

Účinek SMA protilátek je zaměřen proti bílkovině v struktuře nejmenších struktur buněk hladkého svalstva, antinukleární protilátky pracují proti jaderné DNA a proteiny buněčných jader.

Příčinné faktory spouštějící řetězec autoimunitních reakcí nejsou spolehlivě známy.

Jako možný provokatér ztráty imunitního systému schopnost rozlišovat "vlastní" se považuje řada virů, které mají hepatotropní účinek, některé bakterie, aktivní metabolity toxických a léčivých látek, genetická predispozice:

  • viry hepatitidy A, B, C, D;
  • Epsteinovy ​​viry - Barr, spalničky, HIV (retrovirus);
  • Virus viru herpes simplex (jednoduchý);
  • interferony;
  • anti-Salmonella Vi;
  • kvasnicové houby;
  • transport alel (strukturní varianty genů) HLA DR B1 * 0301 nebo HLA DR B1 * 0401;
  • Methyldopa, oxyfenizatin, nitrofurtoin, minocyklin, diklofenak, propylthiouracil, isoniazid a další léky.

Formy onemocnění

Existují 3 typy autoimunitní hepatitidy:

  1. Vyskytuje se v přibližně 80% případů, častěji u žen. Vyznačující se tím, klasický klinický (lupoidní hepatitida), a přítomnost SMA-ana- protilátek současné imunitní patologie v jiných orgánech (autoimunitní tyreoiditidy, ulcerózní kolitida, diabetes a další). Slabá turbulentní průchod bez klinických projevů.
  2. Má maligní průběh, nepříznivou prognózu (v době diagnózy cirhózy je zjištěna již u 40-70% pacientů), také se častěji objevuje u žen. Je charakterizován přítomností protilátek v krvi LKM-1 na cytochrom P450, protilátky LC-1. Extrahepatální imunitní projevy jsou výraznější než u typu I.
  3. Klinické projevy jsou podobné účinkům hepatitidy typu I, hlavní charakteristikou je detekce protilátek SLA / LP rozpustného jaterního antigenu.

V současné době je zpochybněna existence autoimunní hepatitidy typu III; navrhuje se, aby to nebyla považována za samostatnou formu, ale za zvláštní případ onemocnění typu I.

Pacienti s autoimunní hepatitidou potřebují celoživotní terapii, neboť ve většině případů se choroba objevuje.

Rozdělení autoimunní hepatitidy na typy nemá významný klinický význam, což představuje větší vědecký zájem, neboť nevyžaduje změny v plánu diagnostických opatření a taktiky léčby.

Symptomy

Manifestace onemocnění jsou nespecifické: neexistuje jediné znamení, které by umožnilo jednoznačně ji klasifikovat jako symptom autoimunní hepatitidy.

Autoimunitní hepatitida začíná, obvykle postupně, s takovými častými příznaky (náhlý debut se vyskytuje v 25-30% případů):

  • nevyhovující obecný zdravotní stav;
  • snížení tolerance k obvyklým fyzickým zatížením;
  • ospalost;
  • rychlá únava;
  • těžké a pocit prasknutí v pravém hypochondriu;
  • přechodné nebo trvalé ikterické zbarvení kůže a bělma;
  • tmavá barva moči (barva piva);
  • epizody zvýšení tělesné teploty;
  • snížení nebo úplná absence chuti k jídlu;
  • bolesti svalů a kloubů;
  • poruchy menstruačního cyklu u žen (až do úplného zastavení menstruace);
  • spasmus spontánní tachykardie;
  • svědění;
  • zčervenání dlaní;
  • bodové krvácení, cévní klíčky na kůži.

Autoimunitní hepatitida je systémové onemocnění, při kterém je ovlivněna řada vnitřních orgánů. Extrahepatální imunitní projevy spojené s hepatitidou jsou detekovány přibližně u poloviny pacientů a jsou nejčastěji reprezentovány následujícími onemocněními a stavy:

  • revmatoidní artritida;
  • autoimunní tyroiditida;
  • Sjogrenův syndrom;
  • systémový lupus erythematodes;
  • hemolytická anémie;
  • autoimunní trombocytopenie;
  • revmatická vaskulitida;
  • fibrotická alveolitida;
  • Raynaudův syndrom;
  • vitiligo;
  • alopecie;
  • červený plochý lichen;
  • bronchiální astma;
  • oční sklerodermie;
  • CREST-syndrom;
  • syndrom překrývání;
  • polymyositida;
  • diabetes mellitus závislého na inzulínu.

Přibližně 10% pacientů je nemoc asymptomatická a je náhodná nález při vyšetření při jiné příležitosti, 30% závažnosti onemocnění jater neodpovídá subjektivní pocity.

Diagnostika

Pro ověření diagnózy "autoimunní hepatitidy" se provádí komplexní vyšetření pacienta.

Manifestace onemocnění jsou nespecifické: neexistuje jediné znamení, které by umožnilo jednoznačně ji klasifikovat jako symptom autoimunní hepatitidy.

Především je nutné potvrdit nepřítomnost krevních transfuzí a zneužívání alkoholu v historii a vyloučit další onemocnění jater, žlučníku a žlučovodu (hepatobiliární zónu), jako jsou:

  • virové hepatitidy (primárně B a C);
  • Wilsonova choroba;
  • nedostatek alfa-1-antitrypsinu;
  • hemochromatóza;
  • léková (toxická) hepatitida;
  • primární sklerotizující cholangitida;
  • primární biliární cirhózu.

Laboratorní diagnostické metody:

  • stanovení hladiny sérového gama globulinu nebo imunoglobulinu G (IgG) (zvýšené alespoň o 1,5krát);
  • detekce v séru antinukleární protilátky (ANA), anti-hladkého svalstva (SMA), játra, ledviny mikrosomální protilátky (LKM-1), protilátky k rozpustný antigen jater (SLA / LP), k asialoglykoproteinový receptor (ASGPR) aktin autoprotilátky (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (titr u dospělých ≥ 1:88 u dětí ≥ 1:40);
  • stanovení hladiny transamináz ALT a AST krve (zvýšená).
  • Ultrazvuk břišní dutiny;
  • počítačové a magnetické rezonanční zobrazování;
  • punkční biopsii s následným histologickým vyšetřením vzorků biopsie.

Léčba

Hlavním způsobem léčby autoimunní hepatitidy je imunosupresivní léčba glukokortikosteroidy nebo jejich kombinace s cytostatiky. S pozitivní reakcí na probíhající léčbu lze léky stahovat nejdříve po 1-2 letech. Je třeba poznamenat, že po stažení léků 80-90% pacientů vykazuje opakovanou aktivaci symptomů onemocnění.

Navzdory tomu, že většina pacientů mají pozitivní trend na pozadí terapie, asi 20%, jsou odolné vůči imunosupresivními látkami. Přibližně 10% pacientů mělo přerušit léčbu kvůli rozvoji komplikace (eroze a vředy na žaludeční sliznici a duodenální vředy, sekundární infekční komplikace, syndrom hypofýzy -. Cushingův syndrom, obezita, osteoporóza, hypertenze, suprese kostní dřeně, a další).

Při složité léčbě převyšuje 20letá míra přežití více než 80%, při dekompenzování procesu klesá na 10%.

Vedle lékové terapie, provádí mimotělní hemocorrection (objemový plazmaferéza, krioaferez), které mohou zlepšit výsledky léčby: zacyklování klinických symptomů séru, snížené koncentrace gama-globulinů a titru protilátek.

Pokud je účinek farmakoterapie a hemokorcikce nepřítomný po dobu 4 let, je indikována transplantace jater.

Možné komplikace a následky

Komplikace autoimunitní hepatitidy mohou být:

  • vývoj vedlejších účinků léčby, kdy změna v poměru "poměr rizika a přínosu" činí další léčbu nevhodnou;
  • hepatická encefalopatie;
  • ascites;
  • krvácení z křečových žil jícnu;
  • cirhóza jater;
  • selhání jaterních buněk.

Předpověď počasí

U neléčených autoimunních hepatitid je 5leté přežití 50%, 10leté přežití je 10%.

Po 3 letech aktivní léčby se laboratorní a přístrojově potvrzená remise dosahuje u 87% pacientů. Největším problémem je reaktivace autoimunitních procesů, která se pozoruje u 50% pacientů po dobu půl roku a 70% po 3 letech od ukončení léčby. Po dosažení remise bez udržovací léčby může být udržována pouze u 17% pacientů.

Při složité léčbě převyšuje 20letá míra přežití více než 80%, při dekompenzování procesu klesá na 10%.

Tyto údaje ospravedlňují nutnost celoživotní terapie. Pokud pacient trvá na přerušení léčby, je nutná následná kontrola každé 3 měsíce.


Související Články Hepatitida