Chronická hepatitida, jinde nezařazená (K73)

Share Tweet Pin it

Vyloučeno: hepatitida (chronická):

  • alkoholické (K70.1)
  • (K71.-)
  • granulomatózní NKCD (K75.3)
  • reaktivní nešpecifické (K75.2)
  • virové (B15-B19)

V Rusku Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) byl přijat jako jediný normativní dokument, který zohledňuje výskyt, důvody populace, aby se ucházeli o zdravotnické zařízení všech oddělení, příčiny smrti.

ICD-10 byl zaveden do praxe zdravotní péče na celém území Ruské federace v roce 1999 na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27.05.97. №170

Vydání nové revize (ICD-11) plánuje WHO v roce 2007 2017 2018 rok.

Kapitola 5. Autoimunitní hepatitida

Definice. Autoimunitní hepatitida (AIH) - chronické onemocnění jater neznámé etiologie, vyznačující se tím, periportální nebo rozsáhlejší zánětu a pokračuje na značnou hypergammaglobulinemia a vzhled v séru širokého spektra autoprotilátek.

Jak vyplývá z výše uvedené definice, příčina onemocnění zůstává nejasná, a proto pojem "autoimunitní" charakterizuje nejen patologii, ale etiologii. Různé látky, zejména viry (hepatitida C, herpes simplex atd.), Se považují za potenciální kandidáty na etiologický faktor, ale dosud nebyly získány žádné přesvědčivé důkazy o jejich kauzální roli.

Klasifikace. Na spektru detekovatelných autoprotilátek se rozlišují AIG 1. a 2. typu (někteří autoři také rozlišují třetí typ). Typ 1 je převládající (85% z celkového počtu pacientů), druh 2 nepředstavuje více než 10-15% případů. Kromě toho, u některých pacientů procesu onemocnění charakterizované biochemickými a histologickými rysy jak neodymu a primární biliární cirhóza (PBC), který je základem pro jejich odstranění ve skupině jako křížové (překrytí) syndromu.

Morfologie. Z histologického hlediska, YAG je zánět jaterní tkáně neznámého původu, vyznačující se portál pro rozvoj a periportální hepatitidy vstoupil nebo přemosťující nekrózy, limfomakrofagalnoy významné infiltrace v portálu a periportální zóny, a v lobules (obr. 5.1). Často je v infiltrátu přítomno velké množství plazmatických buněk. Ve většině případů se jedná o porušení jaterních lobulární struktur s přebytkem fibrogeneze a tvorbou cirhózy. Podle většiny autorů, cirhóza má typicky funkcí makronodulyarnogo a často tvořeny na pozadí nezeslabeným aktivitě na zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech jsou reprezentovány hydropickou, méně často mastnou dystrofií. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázovité struktury - růžice.

Obr. 5.1. Autoimunitní jaterní biopsie hepatitidy, barva g / e, x400. Významná infiltrace lymfoidních buněk portálního traktu a periportální zóny laloku

Patogeneze. Podle moderní koncepce, klíčovou roli při vzniku AIH vlastní imunoregulaci narušení, pod vlivem řešení faktory vedoucí ke vzniku těchto „zakázaných“ lymfocytární klony citlivé na autoantigeny játra a provádění poškození hepatocytů.

Antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (HLA). Pro AIH existuje úzká souvislost s řadou HLA antigenů, které se účastní imunoregulačních procesů. Takže haplotyp A1B8 DR3 je detekován u 62-79% pacientů ve srovnání s kontrolou 17-23%. Dalším běžným antigenem v AIG je DR4, běžnější v Japonsku a jihovýchodní Asii. Průběh AIG spojený s HLA DR4 se vyznačuje pozdním debutem, častými systémovými projevy a relativně vzácnými recidivami proti imunosupresi.

Autoantigeny jsou cíle. Když AIH typu 1 jako primární autoantigenu patří jater a specifický protein, který je hlavní složkou, vykonávající funkci cíle autoimunitních reakcí, je receptor asialoglykoprotein (ASGP-R). Tam je senzibilizace ASGP-R obě protilátky a T-lymfocyty a titru protilátek se sníží o imunosupresivní terapii, a jeho zvýšení předchází rozvoji relapsu. U chronické virové hepatitidy se anti-ASGP-R buď nevytváří, nebo se produkuje přechodně a v nízkém titru.

V typu AIG typu 2 je cílem imunitní odpovědi antigen mikrosomu jater a ledviny (LKM1), který je založen na cytochromu P450 IID6. Naproti tomu chronická hepatitida C, při které 10% pacientů také produkovala anti-LKM1, protilátky s YAG detekovány ve vysokém titru, který se vyznačuje homogenitou a reagují s přesně definovanými lineární epitopy. Nicméně, bez ohledu na bezvýznamnou diagnostickou významnost, patogenetická úloha anti-LKM1 ve vývoji AIG zatím není jasná.

Protilátky na rozpustný jaterní antigen (rozpustný játra antigen, SLA), kde se podává diagnostické kritérium AIH typu 3, jsou protilátky proti cytokeratinům 8 a 18. Jejich role v patogenezi zatím není definován.

Vadná imunoregulace. Na rozdíl od onemocnění se známou etiologií je příčinou autoimunních procesů považováno za narušení interakce subpopulací lymfocytů, což vede k vývoji imunitní odpovědi na antigeny jejich vlastních tkání. Současně není jasné, zda se jedná o primární nebo sekundární poruchu, ke které dochází v důsledku změn antigenních vlastností tkání pod vlivem neidentifikovaného faktoru.

S AIG jsou dodržovány následující podmínky:

  • nerovnováha CD4 / CD8 lymfocytů ve prospěch první subpopulace;
  • zvýšení počtu T-helperů typu 1, produkujících prozánětlivé cytokiny (IFN-g, IL-2, TNF-a);
  • hyperaktivita B-buněk produkujících protilátky;
  • senzitizace K-lymfocytů provádějící buněčnou cytotoxicitu závislou na protilátce;
  • Zvýšená exprese HLA třídy II na povrchu hepatocytů.

To vše odráží hyperimunitní stav organismu, jehož realizace vede k poškození jaterní tkáně.

Na základě doposud získaných poznatků lze patogenetický řetězec autoimunitního poškození jater reprezentovat následujícím způsobem:

genetická predispozice k autoimunitním procesem (oslabení imunitní dohled nad autoreaktivních klonů lymfocytů) ® účinku není nainstalován umožňuje faktor ® nadměrné exprese jaterních autoantigeny a HLA třídy II ® aktivaci autoreaktivních klonů T, B a K-lymfocytů ® produkci zánětlivých mediátorů ® poškození jaterní tkáně a vývoj systémového zánětu.

Klinické snímky. Poměr žen a mužů mezi nemocnými je 8: 1. Více než polovina pacientů má první příznaky ve věku od 10 do 20 let. Druhý vrchol výskytu je v postmenopauze. Nejčastěji se choroba vyvíjí postupně, projevující se v debutu s nespecifickými příznaky: slabostí, artralgií, žloutenkou kůže a sklerou. U 25% pacientů se debut onemocnění podobá obrazu akutní virové hepatitidy s těžkou slabostí, anorexií, nauzeou, těžkou žloutenkou, někdy horečkou. Konečně existují varianty s dominantními extrahepatálními projevy, které se vyskytují pod záštitou systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, systémové vaskulitidy atd.

AIG pokročilé fázi charakterizované přítomností astenické syndromu, žloutenka, horečka, bolest kloubů, svalů, bolesti břicha, různé kožní vyrážky. Intenzivní kožní svědění je neobvyklé a zpochybňuje diagnózu. Objektivní studie odhalila, „žilky“ světlé růžové strie na břiše a stehnech, krvácivé a akné kožní vyrážky, Kushingoid redistribuce tuku (před aplikací glukokortikoidů), bolestivé zvětšení jater, splenomegalie. V kroku cirhóza spojeny příznaky portální hypertenzí (rozšíření břišní dutiny safenózní žíly na břiše) a jaterní encefalopatie (asterixis, játra dechu).

Vyznačující se tím YAG různé systémové projevy: kožní vaskulitida, artritida, polymyositida, lymfadenopatie, pneumonitida, fibrotizující alveolitida, pleuritida, perikarditida, myokarditida, Hashimotova tyroiditida, glomerulonefritida (včetně, který má znaky lupoidní), tubulointersticiální nefritida, Sjogrenův syndrom, ulcerózní kolitida, diabetes, hemolytická anémie, idiopatická trombocytopenie, hypereosinofilní syndrom.

Laboratorní výzkum. U krevních testů bylo zjištěno: zvýšené ESR, mírně exprimované leukopenií a trombocytopenií. Anémie je obvykle smíšená - hemolytická a přerozdělovatelná, jak dokládá výsledky přímého testu Coombs a studie metabolismu železa.

Bilirubin se zvýšil 2-10krát, a to hlavně kvůli přímému podílu u 83% pacientů. Transaminasy se mohou zvýšit 5-10 krát nebo více, koeficient de Ritis (poměr AST / ALT) je menší než 1.

Úroveň alkalické fosfatázy se mírně nebo mírně zvýšila. Na pozadí vysoké aktivity se mohou objevit příznaky přechodné jaterní insuficience: hypoalbuminémie, pokles protrombinového indexu (PI), zvýšení protrombinového času.

Charakterizována hypergamaglobulinemií, která překračuje normu 2 nebo vícekrát, obvykle polyklonální s převažujícím zvýšením IgG.

Časté nespecifické pozitivní výsledky immunoserological různé reakce: detekce protilátek proti bakteriím (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) a virů (spalničky, zarděnky, cytomegalovirus). Možné zvýšení alfa-fetoproteinu, které koreluje s biochemickou aktivitou. V cirhóze dochází k poklesu parametrů syntetické funkce jater.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AIH) - nekrotické chronické zánětlivé onemocnění jater neznámé etiologie, vyznačující se tím, periportální nebo rozsáhlejší zánětu jater, hypergammaglobulinemia a přítomnost výskytu širokého spektra autoprotilátek.

ICD-10: K73.2

Obecné informace

Etiologie
AIG se vyvíjí v nosičích antigenů hlavního histokompatibilního komplexu, zejména HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 a dalších, které se účastní imunoregulačních procesů. Významnou roli ve vývoji AIG hraje transkripční faktor - "autoimunitní regulátor 1. typu". Ve vývoji onemocnění je důležité kombinovat několik faktorů, které se u pacientů vyskytují v jedné nebo jiné kombinaci: genetická predispozice; vliv viru hepatitidy A, B, C, D, G, viru Epstein-Barra, viru herpes simplex; vliv léčiv, faktory prostředí.
Viry hepatitidy závislosti na geneticky dané hostitelské reakci, může vyvolat vývoj různých forem chronické hepatitidy: virové (B, C, D, G) - a perzistence viru v vedlejší roli autoimunitních poruch; s těžkou autoimunitní reakce v nepřítomnosti virové perzistence (neuvedeno markery aktivní infekce HBV, HAV, HCV, HDV); s výraznými autoimunitními reakcemi v kombinaci s replikací viru s přítomností autoimunitních a virových jaterních lézí.
AIG je závažné chronické onemocnění jater, které vede k rozvoji cirhózních změn a invalidity pacientů.
Patogeneze
Klíčovou roli v patogenezi AIG patří k defektu imunoregulace, projevující se ztrátou tolerance vůči vlastním antigenům. Pod vlivem rozlišovacích faktorů to vede k vzniku "zakázaných" klonů lymfocytů citlivých na autoantigeny jater a k poškození hepatocytů. Mezi následky narušené imunoregulace, která přímo provádějí ničení jaterní tkáně, je nejpravděpodobnější dominantní hodnota cytotoxicity T-buněk.

Autoimunitní hepatitida

ICD-10: K75.4

Obsah

Definice a obecné informace [upravit překlad]

Autoimunitní hepatitida (AIH) - je chronické zánětlivé a nekrotických onemocnění jater neznámé etiologie s autoimunitní patogeneze a progresivní průběh, s výsledkem kryptogenní cirhóza a kromě virových, alkoholické a léčivých jaterních lézí, jakož i autoimunitních cholestatických chorob (primární biliární cirhóza - PBC a primární sklerotizující cholangitis - PSC) gepatotserebralnoy dystrofie (Wilsonova nemoc) a poškození jater v hemochromatózy a vrozeného deficitu a1-antitrypsin.

AIG se vyskytuje jen jako chronické onemocnění, proto podle Mezinárodní klasifikace chronické hepatitidy B (Los Angeles, 1994), je označován jako „autoimunitní hepatitida“, bez dalšího vysvětlení „chronický“.

Podle autoritativního hepatologa A.J. Czaja, "AIG je nevyřešený zánětlivý proces v játrech neznámé etiologie."

AIG je relativně vzácná onemocnění. Četnost zjišťování AIG se značně liší: od 2,2 do 17 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. Mezi pacienty s AIH převažují ženy (až 80%). AIH je diagnostikován poprvé v jakémkoli věku, ale existují dva věkové "špičky" onemocnění: u 20-30 a 50-70 let.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad]

Etiologie společnosti AIG stále není jasná.

Patogeneze AIG je spojena s procesy autoimunizace. Autoimunizace je způsobena reakcí imunitního systému na tkáňové antigeny. Vykazuje se při syntéze autoprotilátek a výskytu senzibilizovaných imunokompetentních buněk - lymfocytů. Synonyma výrazu "autoimunizace" jsou:

S AIG existuje napjatá rovnováha mezi automatickou agresí a tolerancí.

Klinické projevy [upravit překlad]

Obecné klinické příznaky: rychlá únava; Bolesti svalů a kloubů (myalgie, artralgie); snížená účinnost; někdy - podfabrilový stav.

Další příznaky AIG: nepohodlí (nepohodlí) v pravém horním kvadrantu a epigastru; snížená chuť k jídlu; nevolnost; amenorea (u žen).

Cílové údaje: hepato- a splenomegalie; telangiectasie; palmarový erytém; v určité fázi - žloutenka.

Pro AIH neexistují žádné specifické klinické příznaky.

Existují 3 typy AIG:

• AIG 1. typu - toto je "klasická" verze nemoci; většinou mladé ženy trpí. Vyskytuje se u 70-80% všech případů AIG. Existuje vysoký účinek imunosupresivní léčby. Po 3 letech není výskyt CP pozorován častěji než u 40-43% pacientů s AIG. Pro 1. provedení se vyznačuje tím YAG: hyper γ -globulinemiya, vysoký ESR, přítomnost v krvi antinukleárních (ANA) a antigladkomyshechnyh) protilátky SMA. Hlavní autoantigen v AIG typu 1 je specifický jaterní protein (LSP), který je cílem autoimunitních reakcí.

• AIG druhého typu se rozvíjí nejčastěji v dětství (druhý "vrchol" výskytu se vyskytuje ve věku 35-65 let). Dívky jsou častěji nemocné (60%). Nemoc zpravidla probíhá nepříznivě, s vysokou aktivitou patologického procesu v játrech. Často se pozoruje fulminantní proud AIG s rychlou tvorbou CP: za 3 roky u 82% pacientů. Imunosupresivní léčba je často nedostatečná. V krvi pacientů ve 100% případů jsou detekovány autoprotilátky mikrosomů jater a ledvin typu 1 (mikrosomy jater a ledvin - LKM1).

• AIG třetího typu nedávno považováno za ne-nezávislý způsob onemocnění. Možná je to atypická varianta AIG 1. typu. Většinou jsou mladé ženy nemocné. V krvi pacientů zjistit přítomnost autoprotilátek typu SLA / LP, ale v 84% případů ukazují také autoprotilátky ANA a SMA charakteristika AIH typu 1.

Považujeme za nutné znovu poznamenat, že tvorba autoprotilátek v AIG není projevem imunitní reaktivity. Neměly by být považovány za patogenní faktor poškození jater v AIG, ale jako důsledek toho. Stanovení autoprotilátek ke strukturním prvkům jater je hlavně patogenetické, ale čistě diagnostické.

Při morfologickém výzkumu jaterní tkáně (biopsie) u pacientů AIG odhaluje:

• hustá mononukleární (lymfoplasmocytární) zánětlivá infiltrace periportálních polí s porušením hranic jaterních lobulí a integrity hraniční desky;

• pronikání buněčných zánětlivých infiltrátů do laloků jater s tvorbou stupňovité, lobulární a můstkové nekrózy.

Tak většina buněčné infiltrace do T-lymfocyty (hlavně CD4 + -helpery indukční cívky a v menší míře - CD8 + -supressory které mají cytotoxický účinek), ale tyto změny nelze považovat za přísně specifické pro AIH.

Autoimunitní hepatitida: Diagnostika [upravit překlad]

Laboratorní údaje. V krvi u pacientů s AIH je stanoveno: zvýšená hladina aminotransferáz (ALAT, ASAT): 5-10 krát; hyper-γ-globulémie: 1,5-2 krát; zvýšený obsah imunoglobulinů, zejména IgG; vysoké ESR (až 40-60 mm / h). Obsah Někdy (pro cholestatický provedení YAG) mírně zvyšuje ALP (alkalická fosfatáza) a y-GTP (gama-glutamyl).

V terminálním stádiu YAG vyvíjí kryptogenní cirhóza (LC) s příznaky portální hypertenze, edém, ascites syndrom, křečové žíly jícnu a žaludku a krvácení z nich; hepatální encefalopatie a kóma.

V diagnostice se musí znovu YAG (povinně) detekci autoprotilátek v krvi do jaterní tkáně ve vysokých koncentracích (více než 1:80) se současným zvýšením (5-10 krát) hladiny aminotransferázy (ALT, AST). V tomto případě se zjišťuje přítomnost autoprotilátek:

• mikrosomy jater a ledvin typu 1 (LKM1);

• na jádra hepatocytů (ANA);

• k vyhlazení svalových prvků jater (SMA);

• rozpustný hepatický antigen (SLA / LP);

• jaterní specifický protein (LSP), atd.

Typické markery AIH jsou také histokompatibilní antigeny HLA systém: B8, DR3 a DR4, zejména mezi obyvateli evropských zemí (Imunogenetické faktor).

V poslední době zjištěno, vysokou diagnostickou hodnotu v detekci YAG v krvi proti neutrofilů cytoplazmatický protilátka P-typu (atypická-p-ANCA) detekováno nepřímou imunofluorescenční mikroskopií, - které definují pacientů AIH v 81% případů [27]. K detekci cirkulujících autoprotilátek v krvi se používají reakce: srážení; pasivní hemaglutinace; komplementu a vazby fluorescence.

Přítomnost buněčné senzitizace je určena reakcí blast-transformace lymfocytů (rBTL) a inhibicí migrace leukocytů (IML).

Diagnóza AIG je diagnózou výjimky.

Mezinárodní skupina pro studium společnosti AIG vyvinula scoringový systém pro hodnocení diagnostických kritérií, který usnadňuje uznání AIG. Kritéria diagnostiky AIG zahrnují následující položky, které jsou odhadnuty v bodech:

• pohlaví (převážně ženská);

• biochemický imuno-zánětlivý syndrom (zvýšená hladina imunoglobulinů, zejména IgG, zvýšená reakce BTL na PHA apod.);

• histologické změny (zánětlivé infiltrace, krokové nekrózy atd.);

• vysoký titr anti-hepatotoxických autoprotilátek (ANA, SMA, LKM1 atd.: Více než 1:80);

• hyper-γ-globulinémie;

• přítomnost charakteristik AIG haplotypů systému HLA (B8, DR3, DR4);

• účinek imunosupresivní léčby.

S spolehlivou diagnózou AIG je skóre více než 17; s pravděpodobné AIG - se pohybuje od 12 do 17.

V některých případech může být YAG kombinovat s jinými autoimunitními chorobami, jako je primární biliární cirhózy (PBC) a primární sklerozující cholangitida (PSC), které obdržely název „Cross syndrom» (syndrom překrytí)

Diferenciální diagnostika [upravit překlad]

S předpokládanou diagnózou AIG je nutné prokázat:

• nepřítomnost (v anamnéze) indikací k transfuzi krve;

• nedostatek chronického zneužívání alkoholu (CAGE, FAST, atd.) Se používá k identifikaci pacientů, kteří skrývají zneužívání alkoholu;

• absence údajů k delším používání hepatotropní léčiva (NSAID; paracetamol; tetracyklin, antimetabolity; isoniazid, halotanu, atd).

Autoimunitní hepatitida: Léčba [upravit překlad]

U všech typů AIG je imunosupresivní léčba základem léčby. Cílem léčby je dosažení úplné klinické a biochemické remise.

Je důležité zdůraznit: AIG je třeba zacházet! - prodlužuje životnost a zlepšuje kvalitu života pacientů. V podstatě jde o terapii záchrany a záchrany života.

Nejdříve se přípravky glukokortikosteroidů používají k léčbě AIH: prednizolon, methylprednisolon, budesonid.

Prednisolon podávány v počáteční dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti za den, s postupným ale relativně rychlý pokles v dávce. Obecně začíná s dávkou 60 až 80 mg / den, s následnou redukcí o 10 mg / týden - 30 mg / den a dávka prednisolonu je snížena na 5 mg / týden - na údržbu: 5-10 mg / den, které je i nadále, aby se nepřetržitě po dobu 2-4 let.

Pokud sporná ( „pravděpodobné“) diagnóza YAG doporučená „zkušební léčba“ prednison 60 mg / den po dobu 7 dnů. V přítomnosti kladné klinického účinku a snížení laboratorních parametrů imunitních procesu aktivity (jasné snížení aminotransferáza - AST, ALT, hyper γ -globulinemii atd.), Předpokládaný diagnóza potvrdila YAG (diagnóza ex juvantibus).

V případech, kdy byl pozorován opětovné zvýšení brzy (AST, ALT) po průběhu terapie glukokortikoidy se doporučuje přiřazení (kromě prednisolon) cytostatická azathioprin (6-merkaptopurin derivát) v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti za den. Azatioprin má antiproliferační aktivitu. Obě léky (prednisolon a azathioprin) zesilují vzájemné působení. Nicméně, většina autorů věří, že byste neměli používat azathioprin monoterapie AIG. Nežádoucí účinky azathioprin: leukopenie; riziko zhoubných nádorů.

Při kombinované léčbě AIG prvního typu s prednizolonem a azathioprinem je dosaženo klinicko-laboratorní remise v 90% případů.

Methylprednisolon se používá jako alternativa k prednisolonu; jeho použití je výhodné, jelikož je doprovázeno méně vedlejšími účinky v důsledku nedostatku methyl kortikoidní aktivity. Při výpočtu dávky se má za to, že 24 mg metipred odpovídá 30 mg prednisolonu.

Nový glukokortikoidní léčivý přípravek budesonid je předepsán AIG v dávce 6-9 mg / den uvnitř. Udržovací dávka je 2 až 6 mg / den; průběh léčby - 3 měsíce.

Dlouhodobá léčba prednisolonem a azathioprinu AIG v přiměřených dávkách (20 a více let) je možné v některých případech dosáhnout dlouhodobé klinické a laboratorní remise, pomáhá udržovat normální životní styl s minimálními vedlejšími účinky, stejně jako, aby se zabránilo nebo odložit operaci na dlouhou dobu k transplantaci jater.

Při nedostatečně zdůvodněném ukončení léčby AIH s imunosupresory se ale po pouhých 6 měsících vyskytne recidivum u 50% pacientů a po 3 letech u 80%. Kromě imunosupresivní terapie se při léčbě AIG používá řada pomocných farmakologických látek.

Cyklosporin A je vysoce aktivní inhibitor fosfatázové aktivity vápenatého ioninu. Jako selektivní blokátor T-buněčné imunitní odpovědi, cyklosporin A inhibuje cytokinů „stupeň“, ale poskytuje řadu vedlejších účinků (chronickým selháním ledvin, hypertenze, zvýšené riziko zhoubných nádorů). Dávka cyklosporinu A je zvolena individuálně: uvnitř 75-500 mg dvakrát denně; intravenózně odkapávání 150-350 mg / s.

Takrolimus je inhibitor IL-2 receptoru. Někteří autoři považují takrolimus za "zlatý standard" při léčbě AIG, protože narušuje cyklus buněčné proliferace, především cytotoxických T-lymfocytů. Při předepsání takrolimu dochází k zřetelnému poklesu hladiny aminotransferáz (ASAT, ALAT) a zlepšuje se histologický obraz jaterní tkáně (biopsie).

Zvláště vysoký účinek léčby AIG takrolimem byl zaznamenán, když byl předepsán po zrušení glukokortikoidů. Dávka: 2 mg 2krát denně po dobu 12 měsíců. Nežádoucí účinky nejsou popsány.

Cyklofosfamid (skupiny cytostatik) se používá hlavně pro podporu terapie YAG v dávce 50 mg / den (jeden den) v kombinaci s prednisolonem 5-10 mg / den.

Velkým zájmem je nový lék mykofenolát mofetin, který je silným imunosupresorem. Kromě toho potlačuje proliferaci lymfocytů narušením syntézy purinových nukleotidů. Doporučuje se v případech rezistence na imunosupresivní terapii formy AIG. Účinnost takrolimu je nadřazená. Je užíván v dávce 1 mg / kg dvakrát denně po dlouhou dobu, pouze spolu s prednisolonem.

Přípravky na bázi kyseliny ursodeoxycholové se používají hlavně při YAG tekoucí s příznaky intrahepatální cholestázy (hyperbilirubinémie, svědění, žloutenka, cholestatických zvýšené hladiny enzymů - alkalická fosfatáza (alkalická fosfatáza), y-GTP (gama-glutamyl transpeptidázy), LAP (leucin aminopeptidázy).

Ademethionin hraje podpůrnou roli při léčbě AIG. Ademethionin je syntetizován z methioninu a adenosinu; podílí se na procesech transmethylace a transsulface; má detoxikační, antioxidační a anticholestatické účinky; snižuje projevy astenického syndromu; snižuje závažnost biochemických změn v AIG. Začněte léčbu intramuskulárně nebo intravenózně (velmi pomalu!). Podávání v dávce 400-800 mg, 2-3 týdny s následným přechodem k perorálnímu podání: 800-1600 mg / den po dobu 1,5-2 měsíců.

Při absenci účinku imunosupresivní léčby, obvykle v terminálním stadiu AIG a při vzniku CP (cirhózy), je potřeba transplantace jater.

Podle evropského registru transplantace jater (1997) přežití pacientů s AIG po transplantaci jater: do 1 roku - 75%, až do 5 let - 66%.

U 10-20% pacientů s AIH je transplantace jater jediným způsobem, jak prodloužit život.

Kapitola 6. Onemocnění jater

E80.4. Gilbertův syndrom.

Gilbert syndrom - pigment steatóza (jednoduché rodina cholehemia, konstituční hyperbilirubinemie, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie, familiární non-hemolytické žloutenka) s autosomálně dominantní způsob dědičnosti, který se vyznačuje tím, přerušovaným mírným zvýšením obsahu nenavázaného (nepřímé) bilirubinu. Tento syndrom byl poprvé popsán francouzskými lékaři A.N. Gilbert a P. Lereboullet v roce 1901

Jedná se o nejčastější formu dědičné pigmentové hepatózy, která se objevuje u 2-5% populace. Mezi Europeoids je výskyt syndromu 2-5%, mezi Mongoloidy - 3%, mezi Negroids - 36%. Nemoc se projevuje v dospívání a pokračuje téměř po celý život. Objevuje se častěji u mužů.

Etiologie a patogeneze

Tento syndrom je způsoben mutací genu UGT1A1, který kóduje enzym uridin difosfát-glukuronyl transferáza (UDPGT). V patogenezi syndromu jsou následující odkazy:

• porušení zachytávání bilirubin mikrosomy cévního pólu hepatocytů;

• přerušení transportu bilirubin pomocí glutathion-8-transferázy, které přenáší nekonjugovaný bilirubin na hepatocytové mikrosomy;

• méněcennost enzymových mikrosomů UDFGT, s nimiž se provádí konjugace bilirubinu s glukuronem a dalšími kyselinami.

Gilbert syndrom UDFGT je aktivita ve srovnání s normou snížena pouze o 10-30%, hlavní zachycení narušení význam bilirubinu hepatocytů, která je spojena se anomálií membránové propustnosti a intracelulární transport defektu proteinu.

Výměna bilirubinu se skládá z jeho transportu v krevní plazmě, zachycení jater, konjugace, biliární exkrece (obrázek 6-1).

Každý den v lidském těle se produkuje přibližně 250-300 mg nekonjugovaného bilirubinu: 70-80% tohoto množství je výsledkem denního rozkladu hemoglobinu červených krvinek; 20-30% je tvořeno hem proteiny v kostní dřeni nebo játrech. Celý den se asi 1% cirkulujících červených krvinek rozpadne u zdravého člověka.

Bilirubin, který byl vytvořen v buňkách retikuloendotelu, je toxická sloučenina. Je nazýván nekonjugovaným, nepřímým nebo volným nevázaným bilirubinem (kvůli specifické reakci při jeho stanovení), je nerozpustný ve vodě. Proto je v krevní plazmě přítomen ve formě sloučeniny s albuminem. Kombinace albumin-bilirubin zabraňuje vstupu bilirubin přes glomerulární membránu do moči.

Krevní oběh nepřímého bilirubinu vstupuje do jater, kde se tato forma bilirubínu změní na méně toxickou formu - přímý (vázaný, konjugovaný) bilirubin. Obě frakce tvoří společný bilirubin.

V játrech dochází k oddělení nekonjugovaného bilirubinu od albuminu na úrovni mikrovilů hepato-

Obr. 6-1. Výměna a bumirubin

Zachyťte ho intrahepatálním proteinem. Konjugace bilirubinu na tvorbu mono- a diglukuronidů (konjugovaný bilirubin) poskytuje UDFGT.

Izolace bilirubinu v žluči je konečnou fází pigmentového metabolismu a probíhá přes cytoplazmatické membrány hepatocytů.

Žluč konjugovaný bilirubin tvoří makromolekulární komplex s cholesterolu, fosfolipidů a žlučových solí. Dále žluč vstupuje do dvanáctníku a tenkého střeva, kde transformovaná do urobilinogenu, jehož část je absorbována přes střevní stěnu vstupuje do portální žíly a průtok krve se přenáší do jater (enterohepatální cirkulace), která je zcela zničena.

Hlavní množství urobilinogenu z tenkého střeva vstupuje do hrubého střeva, kde se pod působením bakterií přemění na sterocobilinogen a vylučuje se výkaly. Množství fekálního sterocilinogenu a stercobilinu se pohybuje od 47 do 276 mg / den, v závislosti na tělesné hmotnosti a pohlaví.

Méně než 2% bilirubinu se vylučuje močí ve formě urobilinu.

Světlá žloutenka, včetně ikterické sklery, je hlavním příznakem onemocnění. V některých případech se pokožka pokožky (obrázek 6-2, a), zejména nohy, dlaně, nasolabiální trojúhelník, axilární dutiny.

Obr. 6-2. Gilbertův syndrom: pacient - účastník soutěže krásy; b - ultrazvuk: neexistují žádné změny; c - makropreparace jater s akumulací lipofuscinu

Pacienti by měli být vyšetřeni za denního světla. V případě elektrického osvětlení je barva pokožky zkreslena a může být špatně interpretována.

Žloutenka kůže a viditelné sliznice se zřetelně projeví, když hladina sérového bilirubinu dosahuje 43-50 μmol / l a vyšší.

Žloutenka a hyperbilirubinemie jsou přerušované, takže tyto příznaky jsou zřídka trvalé. Stres (například během vyšetření nebo s velkým fyzickým stresem, ke kterému dochází při zvedání závaží) přispívá k výskytu žloutenky a zvýšené ikterické sklery. Různé operace, katarální choroby, nevhodná strava, hladovění, konzumace alkoholických nápojů a určité typy léků přispívají ke zintenzivnění příznaků. Celkový bilirubin v Gilbertově syndromu se pohybuje od 21 do 51 μmol / l a periodicky se zvyšuje na 85-140 μmol / l.

V polovině případů se vyskytují dyspeptické stížnosti: flatulence, stolice, nevolnost, erukace, nedostatek chuti k jídlu. Vzhled žloutenky může být doprovázen nepříjemnými pocity v játrech a slabostí.

Tento syndrom je spojen s dysplazií pojivové tkáně (zvláště často podle typu syndromů Marfan a Ehlers-Danlos).

Diagnostika onemocnění zahrnuje testování.

Test na sérový bilirubin, který vychází na pozadí hladovění. Pacient obdrží potravu po dobu 2 dnů, jejíž energetická hodnota nepřesahuje 400 kcal / den. Stanovte hladinu bilirubinu v krevním séru na prázdný žaludek a po 48 hodinách. Vzorek je pozitivní, je-li jeho vzestup

Vzorek s fenobarbitalem - hladina bilirubinu klesá s použitím fenobarbitalu v důsledku indukce konjugovaných jaterních enzymů.

Vzorek s kyselinou nikotinovou - intravenózní podání léku způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu v důsledku snížení osmotické rezistence červených krvinek.

Výsledek analýzy výkalů pro stercobilin je obvykle negativní.

Jaterní testy, zejména hladiny enzymů AST, ALT, APF atd., Jsou obvykle v normálních mezích nebo mírně zvýšené. Může dojít ke zvýšení celkového počtu bílkovin a dysproteinémie; protrombinový čas - v normálních mezích. Značky viru hepatitidy B, C, D chybí.

Molekulární diagnostika zahrnuje DNA analýzu genu UDPGT.

Pomocí ultrazvuku orgánů v břišní dutině se stanoví velikost a stav jaterního parenchymu (obrázek 6-2, b); rozměry, tvaru, tloušťky stěny, možných betonů v žlučníku a žlučových cestách.

Za přítomnosti indikace pro vyloučení chronické hepatitidy (CG) se v cirhóze jater provádí perkutánní punkční jaterní biopsie s morfologickým hodnocením biopsie.

Morfologické změny v jaterní steatóza vyznačující hepatocytů a jejich hromadění v žlutohnědého lipofuscin pigmentu, často ve středu výstupků podél žlučové kapilárou (obr. 6-2, c).

Diferenciální diagnóza zahrnuje všechny typy hyperbilirubinémie (tabulka. 6-1), hemolytická anémie, kongenitální jaterní cirhózou a hepatitida, biliární atrézie pohyby nebo tenkého střeva, atd

Tabulka 6-1. Diferenciální diagnostika dědičných hepatóz

Pacienti se speciální léčbou zpravidla nepotřebují, protože Gilbertův syndrom není onemocnění, ale individuální, geneticky podmíněný rys organismu. Hlavní důraz je na dodržování způsobu studia, práce, odpočinku, výživy.

Extrémně nežádoucí alkoholické nápoje a tučné pokrmy se nedoporučují fyzickým přetížením (profesionálními sporty), slunečním zářením, velkými přestávkami mezi jídly, omezením tekutin.

Součásti terapie a prevence exacerbací Gilbertova syndromu:

• vyloučení provokujících faktorů (infekce, fyzický a duševní stres, užívání hepatotoxických léků a alkoholu);

Epizoda žloutenky může být vyřešena nezávisle, bez použití léků.

Pokud je úroveň bilirubin až 50 mol / l a je doprovázen špatném zdravotním stavu, může přijímat krátké průběh fenobarbitalu (1,5 až 2,0 mg / kg, nebo 30 až 200 mg / den ve 2 rozdělených dávkách po dobu 2-4 týdnů). Fenobarbital (luminální *) je součástí takových léků, jako je corvalol *, barboval *, valocordin *, takže někdy dávají přednost užívání těchto léků (20-30-40 kapek 3krát denně po dobu jednoho týdne)

i když účinek takové léčby je pozorován pouze u malé části pacientů. Tím, induktory enzymů monooksidaznoy hepatocytů systém kromě fenobarbital, uvedené ziksorin (flumetsinol *) přiřazena mladiství dávce 0.4- 0,6 g (4-6 kapslí) 1 krát týdně, nebo 0,1 g 3-krát denně po dobu 2-4 týdnů. Pod vlivem těchto drog se snižuje hladinu bilirubinu v krvi, dyspeptické příznaky zmizí, ale vznikají při léčbě letargie, ospalost a ataxie. V takových případech jsou tyto léky podávány v minimální dávky před spaním, který umožňuje, aby se jim po dlouhou dobu.

Vzhledem k tomu, že významná část pacientů dochází k rozvoji zánětu žlučníku a žlučové kameny, doporučujeme dostávají infuze choleretic bylin periodické tyubazh sorbitol (xylitol), Carlsbad soli, atd. Ukázat gepatoprotektory :. léky ursodeoxycholová kyselina (ursosan * ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale® *) silibininu (osobní automobily *), plodu ostropestřce mariánského extrakt tečkovaný (Legalon 70 *), artyčok výtažek z listů oblasti (hofitol *), Liv 52 *; choleretic: Holagol * * Holenzim, allohol * * berberin, holosas *; vitamíny, zejména vitaminy skupiny B.

Vylučování konjugovaného bilirubin je možné za pomoci zvýšené diurézy, použití aktivního uhlí, které adsorbuje bilirubin ve střevě.

Tepelná fyzioterapie na játrech je kontraindikována.

Fototerapie je dosaženo zničení bilirubinu, pevných tkáních, a tím uvolněných periferních receptorů, které se mohou vázat na nové části bilirubinu, brání jeho pronikání přes hematoencefalickou bariérou.

Prevence zahrnuje dodržování režimu práce, výživy, odpočinku. Vyvarujte se výrazné fyzické námahy, omezení tekutin, nalačno a hyperinzolace. Je nepřijatelné pít alkohol, hepatotoxické léky.

Gilbertův syndrom není ospravedlněním odmítnutí očkování.

Povinná sanace chronických ložisek infekce a léčba stávající patologie žlučových cest.

Předpověď je příznivá. Hyperbilirubinemie přetrvává po celý život, ale není doprovázena progresivními změnami jater a zvýšenou úmrtností. V životním pojištění jsou takoví lidé označováni jako skupina normálního rizika. Při léčbě fenobarbitalu klesá hladina bilirubinu na normální hodnoty. Možná vznik zánětu v žlučových cestách, ZHKB, psychosomatických poruchách.

Rodiče dětí trpících tímto syndromem by se měli před plánováním dalšího těhotenství poradit s genetikem.

Stejně tak by mělo být provedeno, pokud jsou s tímto syndromem diagnostikováni příbuzní manželského páru, který plánuje mít děti.

ODDĚLENÍ TUKOVÉHO PEČENÍ

K76.0. Mastná degenerace jater.

Gepatozy (steatóza jater, nealkoholická steatohepatitida) - skupina jaterních chorob, které jsou založeny na metabolické poruchy v hepatocytech a vyvíjejí do jaterních buněk degenerativní změny, zánětlivé jevy chybí nebo slabovyrazheny.

V posledních letech došlo k významnému zvýšení výskytu degenerace tukové tkáně, která byla spojena především s nárůstem výskytu obezity. Mezi pacienty, kteří podstoupili biopsii jater, bylo zjištěno přibližně 7-9% případů hepatózy v západních zemích a 1-2% v Japonsku.

Etiologie a patogeneze

Příčiny tohoto onemocnění je považován za obezita, diabetes, dyslipidemie, rychlá ztráta hmotnosti, nedostatek bílkovin ve stravě, vrozené defekty deficitu β-oxidace mastných kyselin α-1-antitrypsin nedostatek, vystavení toxické pro játra, včetně alkoholu a dalších. Steatózy může být jako nezávislé onemocnění a projev jiných onemocnění.

Nadměrná akumulace tuku v jaterní tkáni (v hepatocytech a buňkách Ito) může být výsledkem první dopad (Obrázek 6-3, a, d) - nasycené lipidy, jednoduché sacharidy a zvýšený obsah kalorií v potravinách:

• zvýšení příjmu volných mastných kyselin v játrech;

• snížení rychlosti β-oxidace volných mastných kyselin v jaterních mitochondriích;

• zvýšit syntézu mastných kyselin v mitochondriích jater;

• snížení syntézy nebo sekrece lipoproteinů s velmi nízkou hustotou a export triglyceridů v jejich složení.

Výsledkem narušení stravy je inzulinová rezistence a infiltrace tuku v játrech.

Druhý dopad (viz obr. 6-3, d) znamená porušení vylučování lipidů z jater, ke kterému dochází, když množství látek, které se podílejí na jejich zpracování (bílkoviny, lipotropní faktory), klesá. Tvorba tuku z fosfolipidů, β-lipoproteinů, lecitinu je narušena. V patogenezi jsou faktory imunitního faktoru, nekrotizující nádor, endotoxin, imunitní faktory důležité. Předpokládá se, že bez ohledu na příčiny vzniku steatózy leží na základu zánětlivě-nekrotických změn v játrech univerzální mechanismy. Jako vysoce reaktogenní sloučeniny slouží volné mastné kyseliny jako substrát pro lipidovou peroxidaci. Vytvoření volných radikálů způsobuje destrukci lipidů, proteinových složek membrán, jaterních receptorů atd., Což způsobuje další změny v játrech.

Rozlišujte mezi pigmentem a tukovou hepatózou. Nejčastěji se termín „steatóza“ se rozumí, steatóza (steatóza), jako pigment gepatozy jsou mnohem vzácnější a jsou považovány za zvlášť (viz. „Vzácné syndromy“), s výjimkou Gilberta syndromu.

Klinický obraz a diagnóza

V počátečních stádiích jsou příznaky minimální. Průběh onemocnění je zpravidla latentní, dochází pouze ke zvýšení aktivity jaterních transamináz a hepatomegalie. U mnoha pacientů jsou abnormality jaterních funkcí náhodně detekovány během průzkumu dalších onemocnění. Existuje minimální nebo mírně vyjádřená aktivita zánětu jater, která je zjištěna během biochemických studií krevního séra. Bez léčby však může dojít k přechodu k jaterní cirhóze a jevy jaterní insuficience se postupně zvyšují.

Steatóza často učinit závěr, lékaři ultrazvukové diagnostiky na základě charakteristických znaků: rovnoměrný nárůst játrech, difúzní zvýšení jeho odrazivost (někdy exprimovány) při zachování jeho homogenity, i když průběh procesu je charakteristický zrnitost parenchymu, označující počátek vývoje steatohepatitidy a hepatitidy (Obr. 6-3, b).

Podle morfologické studie, steatohepatitidy - (obr. 6-3 v) nadměrného hromadění triglyceridů v játrech, které je doprovázeno poškození buněčných membrán a jiné buněčné hepatocytů, zánětu, fibrozoobrazovaniem až cirhózy.

Obr. 6-3. Funkce a onemocnění jater: a - postižení jater v metabolismu lipidů; b - US: hepatomegalie a zvýšená echogenicita jater; c - příprava makro: steatóza jater; d - odhalení jaterní patologie

Dieta terapie je trvalý a bezpečný způsob léčby mastných onemocnění jater.

Aby bylo možné normalizovat oxidaci mastných kyselin v mitochondriích, zlepšení dopravních triglyceridy z jater, snížení peroxidace lipidů podávány léky, které zlepšují metabolismus lipidů, - Hepatoprotektory, vitamin B12., Kyselina listová, kyselina thietová (kyselina lipoová *) atd.

Základem primární prevence je zdravý životní styl a zdravá výživa (obrázek 6-4). Doporučuje se dostatečná fyzická aktivita.

Obr. 6-4. Pyramidová výživa s degenerací tukových jater

Dále je popsáno sledování dávkování (viz "Prevence chronické hepatitidy").

S vyloučením příčinných faktorů a včasné léčby je možné obnovení, ale hepatóza může být přeměněna na hCG a cirhózu (viz obr. 6-3, d).

K73. Chronická hepatitida.

Chronická hepatitida - skupina nemocí doprovázených rozvoji difuzního zánětu v játrech, teče více než 6 měsíců, což bylo potvrzeno biochemickými indikátory, výsledky morfologické vyšetření jater, stejně jako specifických markerů v séru.

Prevalence HG není přesně stanovena kvůli velkému počtu vymazaných a asymptomatických forem, absence populačních studií. Nejčastěji odhalit chronickou virovou hepatitidu (CVH) vzhledem k přetrvávání viru hepatitidy B (29,2%), C (33,3%), chronické hepatitidy B + C (16,7%), nejméně v + D (4,1 %), D + G (ne více než 2%). V 16,7% případů je odhalena hepatitida nevysvětlené etiologie.

Aktuální klasifikace hepatitidy je uvedena v tabulce. 6-2. S ohledem na etiologii se rozlišují následující typy hepatitidy.

• Specifická virovou hepatitidu. Hlavní formy takové hepatitidy jsou hepatitida A, B a C. Hepatitida D je méně častá na světě. Hepatitida E zůstává hlavním problémem v rozvojových zemích. Jsou popsány jiné viry hepatitidy (G, TTV, atd.), Ale jejich klinický význam je malý.

• Nešpecifická virovou hepatitidu jsou způsobeny skupinou virů, které mohou postihnout jak játra, tak další orgány. Například virus infekční mononukleózu (virus Epstein-Barrové) selektivně ovlivňuje buňkami retikuloendoteliálního systému (klinicky projevuje jako angina pectoris, hypersplenismem, hepatitida, atd). Adenovirus způsobuje faryngokonjunktivální horečku, akutní pneumonii, hepatitidu. Virus herpes simplex je infekce indikující AIDS.

• Hepatitida - projev etiologicky nezávislé choroby (s leptospirozou, pseudotuberkulózou).

• hepatitida spojená s užíváním drog, - toxická alergie a léčivé hepatitidy. Alkoholická hepatitida je kombinovaná porážka s acetaldehydem a jiným faktorem.

• Nešpecifická reaktivní hepatitida - reakce jaterních buněk na patologii sousedních orgánů: pankreasu, žlučníku, PDC. Reaktivní hepatitida se objevuje u pacientů s chronickou pankreatitidou, YaD PDK.

• Mezi autoimunitní formy chronické hepatitidy Byly identifikovány 3 typy onemocnění (viz tabulka 6-2).

• Série vzácné onemocnění jater mohou mít klinické a histologické znaky chronické perzistující hepatitidy:

- primární biliární cirhóza;

- primární sklerotizující cholangitida;

Fáze fibrózy je stanovena na základě patomorfologické studie vzorků jaterní biopsie (tabulka 6-3), přibližně - podle ultrazvuku (tabulka 6-4).

Tabulka 6-2. Klasifikace chronické hepatitidy (mezinárodní skupina expertů, Los Angeles, 1994)

* Je zjištěno výsledky histologického vyšetření jaterní tkáně a přibližně stupněm aktivity ALT a AST (1,5-2 norma - minimum, 2-5 norma - nízká, 5-10 norem - mírná, nad 10 normami - vyjádřena). ** Je stanoveno na základě morfologického vyšetření jater a přibližně - podle ultrazvuku.

Tabulka 6-3. Index histologické aktivity hepatitidy v bodech (Knodell R.J. et al., 1994)

Poznámka: 1-3 body - minimální stupeň aktivity chronické hepatitidy; 4-8 - chronická hepatitida mírné závažnosti; 9-12 bodů - mírná chronická hepatitida; 13-18 bodů - závažná chronická hepatitida.

Tabulka 6-4. Ultrazvuková kritéria pro stadium jaterní fibrózy u chronické hepatitidy u dětí

Mikst-hepatitida je stanovena jako hlavní diagnóza za přítomnosti současné replikace dvou typů viru a více. Při replikaci a integraci druhého se stanoví základní hepatitida a souběžně.

Chronická virovou hepatitidu

Q18. Chronická virovou hepatitidu.

818,0. Virová hepatitida B je chronická s D-agens.

818,1. Virová hepatitida B je chronická bez D-agens.

818,2. Virová hepatitida C je chronická.

818,8. Vírová hepatitida je chronická.

818,9. Chronická hepatitida viru, nespecifikovaná. Více než 70% z příčin chronické hepatitidy jsou hepatotropní viry B, C a D. Ve světě jsou 350 až 400 milionů lidí je infikováno virem hepatitidy B, a každý rok asi 1 milion lidí umírá na infekce spojené s virem hepatitidy B (HBV) onemocnění. Prevalence infekce HBV se v různých zemích pohybuje od 0,1 do 20%. Riziko přechodu akutní HBV infekce chronické klesá s věkem: perinatální infekce jak vysoce jak 90%, s infekcí ve věku 1-5 let, - 25-35%, zatímco pro dospělé infekce - méně než 10%.

Etiologie a patogeneze

Mechanismus vzniku, diagnostika hepatitidy B a C je znázorněn na obr. 6-5. Virová hepatitida (8 hlavních genotypů - A-H) je detekován v krvi a dalších tělních tekutin (sperma, sliny, nosohltanu hlenu) se přenáší čtyři základní způsoby:

• perinatální (od matky k dítěti v prenatálním období a při porodu);

• parenterální (krví);

• Horizontální (s blízkým kontaktem s domácností nebo infikovaným veřejným objektem, pozorovaným hlavně v raném dětství).

U dětí je hlavní cestou přenosu virové hepatitidy B perinatální. Pokud je těhotná žena nosičem virové hepatitidy B (a navíc HBeAg-pozitivní), pravděpodobnost infekce novorozence s vývojem nosiče viru je 90%. Jako dospělí 25% těchto dětí zemře na chronické selhání jater nebo na rakovinu jater. Přestože jsou v mateřském mléce zjištěny HBsAg, HBeAg a DNA virové hepatitidy B, není ovlivněn typ výživy pro riziko přenosu viru hepatitidy B. Mezi další rizikové faktory infekce hepatitidy B patří:

- transfúze krve a / nebo jejích složek;

- injekce drog, tetování, piercing a další invazivní procedury na pokožce;

- nechráněné pronikavé sexuální styky, zejména anální a vaginální pohlavní styk;

- práce v lékařských zařízeních;

V oblastech s nízkou endemitou infekce HBV je nejvyšší výskyt u dospívajících a mladých lidí. Nejčastější způsoby přenosu virové hepatitidy B v těchto skupinách jsou sexuální a parenterální (s nebezpečnými injekcemi léků, zejména opakovaným použitím jednorázových injekčních stříkaček).

To je věřeno chronická hepatitida B (CHB) je primárně chronické onemocnění nebo onemocnění, které se vyskytuje po vymazané nebo subklinické formě akutní infekce.

- počáteční nebo imunitní tolerance;

- imunitní odpověď (replikativní), probíhající s výraznou klinickou a laboratorní aktivitou;

Samotná DNA z hepatitidy B (HBV DNA) nevyvolává cytolýzu. poškození hepatocytů spojený s imunitní reakcí, které se vyskytují v reakci na cirkulujících virových antigenů a játrech. Ve 2. fázi replikace viru exprimované antigeny: (viz obr. 6-5 a) HBsAg (povrch), HBcAg, (jaderné), HBeAg, imunitní odezva je výraznější, což způsobuje masivní nekrózu jaterního parenchymu a další mutace viru.

Replikace viru hepatitidy B je možná mimo játra - v buňkách kostní dřeně, mononukleárních buněk, štítné žlázy a slinné žlázy, což způsobuje extrahepatální projevy nemoci.

Trasy přenosu chronická hepatitida C (CHC) jsou podobné těm v CHB. Na rozdíl od virové hepatitidy B má virus RNA hepatitidy C přímý hepatotoxický účinek. V důsledku toho je replikace viru a přetrvávání v organismu spojeného s činností a progresí hepatitidy. Zajímavé je, že virus hepatitidy C je schopen blokovat apoptózu (programovanou smrt) buněk postižených jimi být dlouhou dobu v lidském těle. Apoptóza je normální proces, který uvolňuje tělo "opotřebovaných" nebo nemocných buněk. Zakódované v genomu hepatitidy C virového proteinu známého jako NS5A, blokuje otevření draslíkových kanálů v buňkách jater, které brání jejich „azyl“ z přirozené smrti a tím se zamezilo v lidském těle po dlouhou dobu. Životní cyklus virové hepatitidy C je znázorněn na obr. 6-5, b.

Obr. 6-5. Chronická hepatitida C a B: a - diagnostika hepatitidy C a B a dynamika sérologických markerů hepatitidy B; b - životní cyklus viru hepatitidy C

Původce chronická hepatitida D (CGO) je částice obsahující RNA, jejíž vnější obal je reprezentován HBsAg. Ve středu částice je antigen D. hepatitidy Delta virus může reprodukovat pouze v jaterních buněk v přítomnosti virové hepatitidy B, protože výstup z buňky částice delta virus využívá své proteiny. Onemocnění se vyskytuje současně s virovou hepatitidou B jako superinfekcí cívky.

Klinický obraz CG je slabý a nespecifický. Asymptomatický průběh je pozorován u 25% pacientů. Tvorba hCG často probíhá ve výsledku akutní hepatitidy, se vyskytuje ve formě atypických (abortivní, anicteric, subklinické) formě a jen zřídka - pokud manifest (ikterická) formy akutní hepatitidy. Akutní fáze hepatitidy a výskyt klinických příznaků chronické formy onemocnění jsou sdíleny po dobu 5 let nebo déle.

Klinické projevy HG závisí na věku dítěte v době infekce, závažnosti morfologických

změny jater, fáze infekčního procesu (replikace, integrace), premorbidní pozadí. U dětí, na rozdíl od dospělých, cholestatická varianta HG je vzácná; v přítomnosti cholestázy je nutné vyloučit vrozenou patologii intravaskulárních mrtvic, nedostatek α-1-antitrypsinu, cystickou fibrózu. Hlavní syndromy onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 6-5.

Tabulka 6-5. Hlavní syndromy chronické virové hepatitidy

Extrahepatální projevy, spojené s mimojaterního replikaci viru, běžnější u chronické hepatitidy C, může dojít k opakující dermatitida, hemoragickou vaskulitidu, glomerulonefritidu, artropatie, tyreoiditida, Sjogrenův syndrom, pankreatopatie. Extrahepatální projevy se často vyvine během puberty u dívek je charakterizována vývojem endokrinních poruch u chlapců tvořené glomerulonefritidy a dalších nemocí.

Extrahepatální projevy zahrnují změny cév (tabulka 6-6, obrázek 6-6). U dětí se setkávají mnohem méně často, jejich přítomnost je povinna provést rozšířený výzkum funkcí jater.

Tabulka 6-6. Cévní extrahepatální projevy při chronické hepatitidě

Obr. 6-6. Cévní extrahepatální projevy při chronické hepatitidě: a - telangiectasie; b - kapilární; c - palmarový erytém

Specifické metody. Použití enzymové imunoanalýzy (EIA) ukazují základní hCG značky pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) - DNKili RNA virus (tabulky 6-7, Obr 6-5, a..).

Tabulka 6-7. Markerová diagnostika chronické hepatitidy B a C

Sérologické markery Pro stanovení diagnózy a fáze onemocnění se používá virová hepatitida B.

Antigeny byly prezentovány výše (viz obr. 6-5, a). Protilátky proti povrchovému antigenu viru (anti-HBsAg) se objevují v krvi po 3-6 měsících a přetrvávají po mnoho let nebo možná celý život. Jejich detekce indikuje buď předchozí infekci, nebo předchozí očkování.

Antigen jádra (HBcAg) není normálně cirkulují v krvi, ale protilátky ní objevují na počátku onemocnění, rychle se titr dosahuje maxima, a potom se postupně snižuje (ale ne zcela zmizí). Nejprve se objevují protilátky třídy IgM (anti-HBcAg IgM), objeví se IgG. Antigen E (HBeAg) se objevuje v krvi krátce na počátku onemocnění, který je doprovázen produkcí protilátek proti němu (anti-HBe).

Chronická infekce HBV je charakterizována přítomností HBsAg a anti-HBcAg IgG v krvi.

U HCV jsou navíc k virulence (HCV RNA) detekovány protilátky IgM a IgG. Mimo exacerbace nejsou detekovány RNA HCG a anti-HCV IgM, ale zůstávají protilátky IgG (viz tabulka 6-7).

Chcete-li nešpecifické metody zahrnují biochemické, imunologické testy a instrumentální studie.

Biochemické testy nemají informace o etiologii onemocnění, ale odrážejí povahu poškození jater a stav jeho funkce. Patří sem:

• zvýšení jaterních enzymů zvýšení ALT, když hCG je výraznější než AST, v důsledku odlišného lokalizaci enzymů (ALT - v cytoplasmě, ACT - mitochondrie), s cirhózou, naproti převažuje nad to AST ALT; vyznačující se také zvýšením enzymů, jako je laktát dehydrogenasa, y-glutamyl transpeptidáza,

• porušení metabolismu tuků a pigmentů: zvýšení přímé frakce bilirubinu, celkového cholesterolu, β-lipoproteinů, aktivity alkalické fosfatázy, 5-nukleotidázy;

• narušení protein syntetické funkce jater: poklesu celkového zvýšení proteinu thymol, omezeného vzorku sublimačního, snížení hladiny Dysproteinemia protrombin odolný zvýšením globulin frakce, zejména y-globuliny a snížení albuminy.

Biochemické syndromy odrážející porušení funkce jater jsou uvedeny v kapitole 1 (viz tabulka 1-8, změny v proteinových frakcích - obrázky 1-16, b).

Imunologické testy. Charakteristickým znakem je snížení hladin T-supresoru, zvýšení hladin sérových imunoglobulinů.

Instrumentální metody. Ultrazvuk jater je povinnou metodou vyšetřování pro HG, protože umožňuje vizualizovat játra, určit její velikost, odhalit cirhózu jater a portální hypertenzi. Dokonce i v asymptomatickém průběhu onemocnění pomocí této metody lze zjistit zvýšení jater, změnu echogenicity parenchymu. Může být použita regegepathografie, punkční jaterní biopsie.

K dnešnímu dni, jaterní biopsie je zlatým standardem pro diagnózu onemocnění jater (obr. 6-7, a). Během biopsie s použitím speciální jehly se získá jaterka o průměru asi 1 mm. Postup je prováděn v lokální nebo celkové anestezii a pod dozorem ultrazvuku, protože je nutné sledovat průběh jehly, což činí manipulaci bezpečnou.

Stupeň aktivity CG se nejčastěji hodnotí s použitím semikvantitativního indexu histologické aktivity, který je také znám jako systém Knodell stanovený v bodech (viz tabulka 6-3). Histologie vzorku biopsie (tkáňového vzorku) jater umožňuje rozhodnout o nutnosti a taktikách antivirové terapie.

V morfologickém studiu biopsie jater během prvních měsíců života dítěte s primárním HG se objevují známky zánětu, které přetrvávají po mnoho let, stejně jako progresivní fibróza s tvorbou jaterní cirhózy.

Obr. 6-7. Diagnostika chronické hepatitidy: a - biopsie; histologický obraz: b - HBV (barvení hematoxylinemosinem, x 400); - ХГС (х 400).

U CHB je charakteristická nekróza (obr. 6-7, b); patognomonické znaménko CHC - vakulace hepatocytárních jader, takzvaných mato-sklovitých hepatocytů, stejně jako jejich kroková nekróza (obr. 6-7, c).

Diferenciální diagnóza se provádí s dědičnými onemocněními (glykogenózy, lipidasy, deficience α-1-antitrypsinu, Gilbertův syndrom a další pigmentární hepatózy); parazitika (opisthorchiáza, echinokokóza), metabolická (Wilsonova-Konovalovova choroba) atd. Při ověřování nemoci se používá ultrazvuk jater, esophagogastroduodenoscopy, CT a dalších speciálních výzkumných metod.

V fáze replikace (exacerbace) ukazující hospitalizaci ve specializovaném oddělení, odpočinek na lůžku, přísná dietní terapie.

Základní terapie zahrnuje schůzku antivirotika. Indikace pro jeho účel:

• přítomnost markerů aktivní replikace hepatitidy;

Úrovně ALT jsou více než 2-3krát vyšší než obvykle;

• absence cholestázy a známky cirhózy jater s dekompenzací;

• neexistence vážných souběžných onemocnění ve fázi dekompenzace;

• absence autoimunitních onemocnění, stav imunodeficience, smíšená hepatitida.

Interferonové induktory jsou charakterizovány nízkou toxicitou a žádnými vedlejšími účinky, na rozdíl od přípravků interferonu, díky jejich použití je možné výrazně prodloužit očekávanou délku života dětí a dospělých (obr. 6-8).

Obr. 6-8. Chronická hepatitida (průběh a léčba): a - antivirová léčba dětí a dospělých s chronickou virovou hepatitidou B a C a roky života; b - přirozený průběh hepatitidy B

Interferonové přípravky To je kontraindikován u epidemie syndromu psychóza, těžké neutropenie a trombocytopenie, autoimunitních onemocnění (AIH, tyreoiditida a kol.), Dekompenzované jaterní cirhózy a onemocnění ledvin, dekompenzace srdeční onemocnění.

Interferon-a-2b (IFN * * Roferon, neyroferon *) - lyofilizát pro přípravu suspenze pro orální podávání, - podávány 30 min před jídlem, před aplikací k obsahu lahvičky se přidá 1,2 ml ochlazené převařené vody. Léčivo se podává injekcí v dávce CHB v 5 milionů IU / m 2, CHC - 3 miliony IU / m 2 tělesného povrchu třikrát týdně (1 krát každých 72 hod) s / c nebo i / m. Vypočtená dávka interferonu je zpočátku podávána po dobu 3 měsíců. Na konci tohoto období se provádí kontrolní studie (RNA nebo DNA viru, aktivita). Není-li zjištěn zřetelný pozitivní dynamika těchto ukazatelů (zmizení RNA, DNA viry z krve, snížení ALT), léčba podle tohoto schématu je lepší zastavit nebo přesunout v kombinační terapii. Ale, je-li pozorován pokles aktivity ALT, pokles koncentrace RNA, DNA viru v krvi, léčba zvoleného režimu se pokračuje po dobu 3 měsíců a poté, že řízení se provádí

laboratorní výzkum. S pozitivní dynamikou léčby CHC je ještě 3 měsíce ke konsolidaci výsledků léčby. Tedy průběh léčby pro CHB - 6 měsíců, s CHC - 9-12 měsíců.

V pediatrické praxi se používá viferon (kombinace α-interferonu s membránovými stabilizátory), který se uvolňuje v rektálních čípcích. Dávky u dětí: do 3 let - 1 milion IU, více než 3 roky - 2 miliony IU 2krát denně s intervalem 12 hodin 3x týdně. U pacientů léčených protokolem protokolu s použitím viferonu je účinnost léčby hodnocena podle výše uvedených zásad. Pokud v této skupině pacientů v kontrolní studii 3 měsíce po začátku léčby není pozitivní účinek, může být viferon nahrazen reakferonem *, roferonem *.

Indukční interferon-α-interferon, meglumin, akridonacetát (cykloferon *) se podává v CG při dávce 6-10 mg / kg denně, 10 injekcí denně, 3krát týdně po dobu 3 měsíců jako komplexní terapie.

Protivirový lék tilorona (amiksin) podáván dětem starším než 7 let v tabletách 0,125 uvnitř po jídle, první 2 dny denně, pak 125 mg každý druhý den - 20 tablet, pak 125 mg 1 krát týdně po dobu 10-20 týdnů. Průběh léčby HGA - 2-3 týdny, s CHB - 3-4 týdny.

U CHB se na pozadí virové replikace doporučuje antivirové chemoterapeutické léčivo lamivudin (zeffix, epivir *) v perorálním roztoku a tablety. Dávka je 3 mg / kg / den u dětí od 3 měsíců, ale ne více než 100 mg perorálně jednou denně, s průběhem 9-12 měsíců. Tablety 100 mg jednou denně jsou předepsány dospívajícím (16 let a starším) uvnitř bez ohledu na příjem potravy.

Obecně platí, že léčba interferonem je účinná u 40% pacientů s CHB a u 35% pacientů s CHC, avšak u 10-30% pacientů po ukončení léčby je možné relapsu onemocnění.

V těžké formě je předepsáno HG glukokortikoidy: prednisolonu nebo methylprednisolonu v tabletách 0,001; 0,0025 a 0,005 mg v dávce 1-2 mg / kg / den ve dvou rozdělených dávkách bez ohledu na denní rytmus. Po odpuštění dávka snížena na 5 až 10 mg udržovací dávka 0,3 až 0,6 mg / kg za den, 10-15 mg / den prednison nebo 8-12 mg / den methylprednisolonu.

Kritéria účinnosti léčby:

• biochemické - nejúčinnější stanovení hladiny ALT a během léčby by měla být stanovena aktivita ALT během celého kurzu a dalších 6 měsíců po zrušení a poté každé 3 - 6 měsíců po dobu 3 let;

• virologické - stanovení RNA, DNA viru pomocí PCR;

• Histologický - nejúčinnější pro hodnocení účinnosti léčby, ale v praxi to není vždy možné, zejména v pediatrii.

Biochemická remise na konci léčby se očekává normalizace hladin enzymů ihned po ukončení léčby; úplná remise - normalizace hladin AST a ALT a vymizení RNA, DNA viru bezprostředně po léčbě; stabilní biochemická remise - zachování normální hodnoty transamináz po 6 měsících nebo déle po ukončení léčby; stabilní úplná remise - zachování normálních hladin AST a ALT a nepřítomnosti RNA, DNA viru 6 měsíců po léčbě.

V případě dosažení stabilní úplné remisie se doporučuje pokračovat v sledování pacienta po dobu nejméně 2 let s frekvencí jednou za šest měsíců. V prominutí fázi (fáze integrace CVH) antivirové terapie se obvykle neprovádí, léčba spočívá v úpravě dietního režimu, připojení probiotika, enzymy, bylinných, laxativa, pokud indikován k prevenci dysfunkce gastrointestinálního traktu a střevní autointoxikace.

Doprovodná léčba - to je symptomatická a patogenetická léčba.

Aby bylo možno použít k vytahování cholestáza UDCA přípravky (ursosan * urdoksa * ursofalk *) jako monoterapie hepatitidy non-replikační fáze v replikační fázi, - v kombinaci s interferony, aby 6-12 měsíců při 10 mg / kg, jednou denně před spaním.

Hepatoprotektory, které mají schopnost chránit hepatocyty, jsou předepsány pro kursy až 1,5-2 měsíců. Druhý cyklus je 3-6 měsíců po indikacích.

Extrakt z listů artyčoku (hofitol *) - rostlinný výrobek, který má hepatoprotektivní a choleretické účinky. Hofitol * jmenujte děti nad 6 let 1-2 tablety nebo 1/4 lžičky. roztok pro orální podání 3x denně před jídlem, dospívající - 2-3 tablety nebo 0,5-1 lžičky. řešení 3krát denně, kurz - 10-20 dní. Roztok pro intramuskulární nebo intravenózní podání - 100 mg (1 ampulka) po dobu 8-15 dnů; průměrné dávky mohou být významně zvýšeny, zejména u hospitalizace.

Hepatoprotector "Liv 52 *" je komplex biologicky aktivních látek rostlinného původu; to je předepsáno pro děti starší 6 let 1-2 tablety 2-3krát denně, dospívající - 2-3 tablety 2-3krát denně.

Ademethionin (heptrál *) - hepatoprotektor, který má choleretický a cholekinetický účinek, stejně jako některé antidepresivní účinky. Děti jsou předepsány opatrně dovnitř, v / m, v / v. S intenzivní péčí

první 2-3 týdny léčby - 400-800 mg / den I / O pomalu nebo v / m; prášek se rozpustí pouze ve speciálně aplikovaném rozpouštědle (roztok L-lyzinu). Pro udržovací terapii - 800-1600 mg / den uvnitř jídla, ne žvýkání, nejlépe ráno.

Hlavní preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci infekce virem hepatitidy, proto je nutné včasné odhalení pacientů s vymazanými formami onemocnění a jejich odpovídající léčba. HBsAg nosiče potřebují pravidelnou (alespoň jednou za 6 měsíců) kontrolu biochemických a virologických indikátorů, aby se zabránilo aktivaci a replikaci viru.

Pro slouží vakcinace proti hepatitidě B rekombinantní vakcína "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *", atd. RD pro novorozence a děti do 10 let - 10 g (0. 5 ml suspenze), u dětí starších 10 let - 20 μg (1 ml suspenze).

Novorozenci narození z matek - nosiči hepatitidy B, současně s očkovací látkou doporučují zavedení imunoglobulinu proti hepatitidě B, zatímco léky by měly být injektovány na různých místech. V souladu s pravidly existujícími v Ruské federaci je tato kategorie dětí očkována čtyřikrát podle schématu: 0 (v den narození) -1-2-12 měsíců života. Proti hepatitidě B jsou mladiství naléhavě očkováni ve věku 11-13 let podle stejného schématu.

Široce očkovaní zdravotničtí pracovníci a osoby ohrožené infekcí hepatitidou B. Očkování vede k postupnému snížení úrovně infekce obyvatel Ruské federace virem hepatitidy B.

Vakcína proti hepatitidě C nebyla dosud vyvinutá, a proto je prevence hepatitidy C založena na potlačení všech možností parenterální (včetně transfuzní) infekce.

Dále je popsáno sledování dávkování.

Pravděpodobnost úplného zotavení je zanedbatelná. Při CHB dochází k dlouhodobému přetrvávání virového agens, případně k kombinaci s aktivním patologickým procesem. V průměru se u 30% pacientů s chronickou aktivní hepatitidou B vyskytuje cirhóza jater. Do 5 let, přibližně jeden ze čtyř pacientů s cirhózou způsobené hepatitidou B, dojde dekompenzace jater, a to i v 5-10% pacientů rozvoji rakoviny jater (viz. Obr. 6-8). Bez léčby zemře přibližně 5% pacientů s cirhózou během 5 let. V 1-1,5% cirhózy je vytvořena, a ve zbývajících 89% je dlouhá remise s HBsAg nosným stavu. U prognózy XGD je prognóza nepříznivá: v 20-25% případů dojde k cirhóze jater; uvolnění z patogenu nedochází. ČHV teče pomalu a jemně, bez přerušení virózy po mnoho let, s periodickým zvýšení transamináz a výrazným sklonem k fibróze. Jak probíhá proces, rozvíjí se cirhóza a hepatocelulární karcinom.

K75.4. Autoimunitní hepatitida.

YAG - progresivní hepatocelulární zánět jater neznámé etiologie charakterizované přítomností periportální hepatitidy časté spojení s jinými autoimunitními chorobami, zvýšené koncentrace imunoglobulinů (hypergammaglobulinemia) a přítomnost autoprotilátek v krvi.

Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění je AIH častější u žen, celkový výskyt je asi 15-20 případů na 100 000 obyvatel. V dětství se podíl AIG mezi chronickou hepatitidou pohybuje od 1,2 do 8,6%, pozorovaný ve věku 6-10 let. Poměr dívek k chlapcům je 3-7: 1.

Etiologie a patogeneze

V srdci patogenetického mechanismu vývoje AIG spočívá vrozený vad membránových receptorů HLA. Pacienti je vada T supresorových spojen haplotypu HLA, výsledkem je syntéza nekontrolovatelné B lymfocyty třídy IgG protilátek, které poškozují normální hepatocytů membránu, a rozvíjet patologické imunitní reakce proti vlastním hepatocytů. Často se v procesu, který zahrnuje nejen játra, ale také velké exokrinní a endokrinní, včetně slinivky břišní, štítné žlázy, slinné žlázy. Hlavním faktorem patogeneze YAG považovány genetické predispozice (imunoreaktivitu na autoantigeny), což však není sama o sobě postačující. Předpokládá se, že tento proces musí implementovat spouštěcí prostředky (vyvolává ji), které jsou považovány mezi virem (virus Epstein-Barrové, spalničky, hepatitida A a C) a některých léků (například, interferon přípravky) a nepříznivých faktorů životního prostředí.

Obr. 6-9. Patogeneze AIG

Patogeneze AIG je znázorněna na obr. 6-9. Účinkový mechanismus poškození hepatocytů je pravděpodobně těsněji spojen s odezvou autoprotilátek na hepatocytární antigeny specifické pro játra než pro přímou cytotoxicitu T-buněk.

V současné době existují 3 typy AIG:

- typ 1 - Klasická možnost představuje 90% všech případů onemocnění. Identifikujte protilátky proti hladkým svalovým buňkám (Hladké svalové protilátky - SMA) a jaderné antigeny (specifické pro játra

protein - Antinuclearní protilátky - ANA) v titrech více než 1:80 u adolescentů a více než 1:20 u dětí;

- typ 2 - je asi 3-4% všech případů AIG, většina pacientů - děti od 2 do 14 let. Identifikujte protilátky proti mikrosomům jater a ledvin (Mikrozomy jaterních ledvin - LKM-1);

- typ 3 - vyznačující se přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (Rozpustný jaterní antigen - SLA) a hepatický-pankreatický antigen (LP).

Některé funkce AIG, s přihlédnutím k typům, jsou uvedeny v tabulce. 6-8.

Tabulka 6-8. Klasifikace a vlastnosti typů AIG

Onemocnění v 50-65% případů je charakterizováno náhlým výskytem podobných příznaků jako u virové hepatitidy. V řadě případů začíná postupně a projevuje se zvýšenou únavou, anorexií a žloutenkou. Další symptomy zahrnují horečku, bolest kloubů, vitiligo (pigmentace poruchy vyjádřené v zmizení melaninu pigmentu na oddělených částech kůže) a krvácením z nosu. Játra vyčnívají pod okrajem oblouku o 3 až 5 cm a zahušťují, splenomegaly, velikost břicha je zvětšena (obr. 6-10, a). Zpravidla se objevují extrahepatální příznaky chronické jaterní patologie: cévní klíčky, telangiektasie, palmarový erytém. Někteří pacienti mají Cushingoid vzhled: akné, hirsutismus a růžové striae na boky a břicho; v 67% dalších diagnostikovaných autoimunitních onemocnění: Hashimotova tyreoiditida, revmatoidní artritida atd.

Diagnostika založená na detekci cytolytickém syndrom, cholestáza, hypergammaglobulinemia zvýšení koncentrace IgG hypoproteinemie, prudký nárůst ESR potvrdila detekci autoprotilátek proti hepatocytů.

Charakteristický syndrom hypersplenizace, jeho označení:

• pancytopenie (snížení počtu krevních buněk), anémie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie a trombocytopenie (v ostrém závažnosti objeví krvácení syndrom);

• Kompenzační hyperplazie kostní dřeně.

Při diagnostice mají instrumentální metody vyšetření (skenování, jaterní biopsie apod.) Bezpodmínečnou hodnotu.

Morfologické změny jater s AIG jsou charakteristické, ale nešpecifické. HCG zpravidla přechází do multilobulární cirhózy jater (obr. 6-10, b); charakterizovaný vysokým stupněm aktivity: periportální

nekróza, mosty porto portál tsentroportalnye nebo nekróza, alespoň - (obr. 6-10 v) portálu nebo lobulární hepatitidy, převážně lymfocytární infiltrace s velkým počtem plazmatických buněk růžice formace.

Obr. 6-10. AIG: a - dítě s výsledkem cirhózy jater; b - příprava makro: makronodulární cirhóza; c - mikroskopická příprava: histologický vzorek (barvení hematoxylinemosinem, x 400)

Diferenciální diagnóza zahrnuje HBV, cholecystitida, Wilsonovy choroby, hepatitida indukované testovanou látkou, porucha a-1-antitrypsin, atd

Přidělte určitou a pravděpodobné AIG. První možnost je charakterizována přítomností výše uvedených indikátorů, včetně zvýšení titrů autoprotilátek. Kromě toho, žádné virové markery v séru, žlučovodu zranění, ukládání mědi v jaterní tkáni, neexistuje žádný údaj o použití transfuzí a hepatotoxických léků.

Pravděpodobná varianta AIG je oprávněná, pokud dostupné příznaky dovolují přemýšlet o AIG, ale nestačí k diagnóze.

Základem je imunosupresivní terapie. Předepisujte prednisolon, azathioprin nebo jejich kombinaci, která může dosáhnout klinické, biochemické a histologické remise u 65% pacientů po dobu 3 let. Léčba trvá nejméně 2 roky před dosažením remise všemi kritérii.

Prednisolon podáván v dávce 2 mg / kg (maximální dávka - 60 mg / den) s postupným snižováním jeho 5-10 mg každé 2 týdny týdenní sledování biochemické ukazatele. Při absenci normalizace hladiny transaminázy je azithioprin dodatečně předepsán v počáteční dávce 0,5 mg / kg (maximální dávka je 2 mg / kg).

Za rok od počátku remisie je žádoucí zrušit imunosupresivní terapii, ale pouze po kontrolní punkci jaterní biopsie. Morfologické vyšetření by mělo naznačovat nepřítomnost nebo minimální aktivitu zánětlivých změn.

S neúčinnosti léčby glukokortikoidy se používá cyklosporin (Neoral sandimmum *) pro příjem v prvním roce života, který je produkován v roztoku 100 mg v 50 ml injekční lahvičce, tobolky 10, 25, 50 a 100 mg,

předepisovat lék v dávce 2 až 6 mg / kg denně (nejvýše 15 mg / m2 týdně). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) určí / kapat v dávce 10-12 mg / kg 1 krát za 2 týdny a více tablet 0,05 g až 15 mg / kg, 1 krát za 3-4 týdnů, samozřejmě dávce - ne více než 200 mg / kg.

U 5-14% pacientů je pozorována primární rezistence na léčbu. Jsou primárně konzultovány v centrech transplantace jater.

Primární profylaxe se nevyvine, sekundární je u včasné diagnostiky, sledování pacientů (popsáno níže) a dlouhodobé imunosupresivní léčby.

Onemocnění bez léčby nepřetržitě postupuje a nemá spontánní remisi - vzniká cirhóza. U AIG typu 1 jsou glukokortikoidy účinnější a prognóza je relativně příznivá: v mnoha případech je možné dosáhnout dlouhodobé klinické remisie. U AIG typu 2 se choroba obvykle rychle rozšiřuje na jaterní cirhózu. Typ 3 není klinicky dobře definován a jeho průběh nebyl studován.

Pokud je imunosupresivní terapie neúčinná, ukazují pacienti s transplantací jater, po které je 5letá míra přežití vyšší než 90%.

K71. Léčivá hepatitida.

Léky vyvolaná hepatitida - jaterní toxicita, včetně idiosynkratické (nepředvídatelné) a toxické (předvídatelné) onemocnění jater dávkování spojené s hepatotoxickými přijímacích drog a toxických látek.

Etiologie a patogeneze

Játra hrají důležitou roli v metabolismu xenobiotik (cizorodých látek). Skupina enzymů umístěných v endoplazmatické jaterní síti známou jako "cytochrom P450" je nejdůležitější skupinou enzymů v metabolismu jater. Cytochrom P450 absorbuje asi 90% toxických a léčivých přípravků.

Často se játra stávají cílem jejich škodlivých účinků. Existují přímé a nepřímé typy poškození jater.

Přímý typ poškození jater závisí na dávce léčiva a je způsoben účinkem samotného léčiva na jaterní buňky a jeho organely. Na léky s povinným hepatotoxickým účinkem závislým na dávce jsou zahrnuty paracetamol a antimetabolity, které vedou k nekróze hepatocytů. Přímé poškození jater může také způsobit tetracyklin, merkaptopurin, azathioprin, androgeny, estrogeny a další.

Nepřímý typ poškození jater, není závislá na dávce léků je pozorován při příjmu nitrofurany, rifampicin, diazepam, meprobamát a další. To odráží specifický typ tělo dítěte jako projev hypersenzitivní reakce na lék.

Játra se podílejí na metabolismu různých xenobiotik způsobených biotransformačními procesy rozdělenými do dvou fází.

• První fáze - oxidační reakce probíhající za účasti cytochromů P450. Během této fáze mohou vznikat aktivní metabolity, z nichž některé mají hepatotoxické vlastnosti.

• Druhá fáze, během nichž dochází ke konjugaci dříve vzniklých metabolitů s glutathionem, sulfátem nebo glukuronidem, což vede k tvorbě netoxických hydrofilních sloučenin, které jsou odvozeny z jater do krve nebo žluči.

Zvláštní místo mezi toxickými lézemi jater je obsazeno léčivými nebo lékovými hepatitidami. Jejich tvorba se objevuje častěji v důsledku nekontrolovaného užívání drog (obr. 6-11, a). Prakticky každý lék může způsobit poškození jater a vývoj hepatitidy různého stupně závažnosti.

Toxiny mohou být podmíněně rozděleny na domácí a průmyslové. Přidělit průmyslovým jedy organickou povahu (tetrachlormethan, chlorovaný naftalen, trinitrotoluen, trichlorethylen, atd), kovy a metaloidy (měď, berylium, arsen, fosfor), insekticidy (dichlordifenyltrichloretan - DDT, malathion, atd).

Obr. 6-11. Léčivá hepatitida: a - tvorba hepatitidy s hepatocytovou nekrózou; b - histologický obraz lékové hepatitidy po léčbě akutní leukémie (barvení hematoxylinemosinem, 400)

Zvláště závažné formy lézí hepatocytů se objevují, když jsou otráveny látkami, jako je paracetamol, jedovatý bělivý hřeben, bílý fosfor, tetrachlormethan, všechny průmyslové jedy.

Typické formy poškození jater s hepatotoxickými účinky léků jsou uvedeny v tabulce.

Tabulka 6-9. Nejběžnější hepatotoxické účinky léků

Lékové reakce mohou být přechodné, HG jsou vzácné. Funkční vzorky jater se mohou normalizovat po několika týdnech (až 2 měsíce) po vysazení léčivého přípravku, ale u cholestatické hepatitidy se toto období může zvýšit na 6 měsíců. Žloutenka vždy naznačuje závažnější poškození jater, případně výskyt akutního selhání jater.

Základem pro diagnózu léčebných lézí jater je pečlivě shromážděná anamnéza použitých léků, předepisovaná nebo užívaná jako samoléčba. Obvykle je časový interval mezi podáním léčiva a počátkem onemocnění od 4 dnů do 8 týdnů.

Biopsie může být indikována, pokud existuje podezření na předchozí jaterní patologii nebo při absenci normalizace biochemických parametrů krve (funkční vzorky jater) po stažení léčivého přípravku.

Zjištěná diskompleksatsiya jaterní nosníky, těžké protein (granulovaných a balón) degenerace hepatocytů, hepatocytů jádra polymorfismus, dystrofické a nekrobiotické změny v jádrech hepatocytů (viz obr. 6-11, b).

Možnost toxických účinků léků by měla být brána v úvahu při diferenciální diagnostice jaterní insuficience, žloutenka. Je třeba vyloučit další příčiny: virovou hepatitidu, onemocnění žlučovodů apod. Ve vzácných případech je nutné provést diferenciální diagnostiku vrozených metabolických onemocnění, které mohou způsobit poškození jater, glykogeny typu I (Girkeho choroba),

III typu (Coryho choroba), typu IV (Andersenova choroba), typu VI (onemocnění Hers). Tato onemocnění jsou důsledkem nadměrné akumulace glykogenu v jaterních buňkách. Chronické poškození jater geneze léčiva by měla být odlišeny od lipidoses: Gaucherovy choroby (lži založené na hromadění dusíkatých retikulogistiotsitarnyh buněk cerebrosidy) a Pickova choroba Nimana- (vznikající v důsledku nahromadění fosfolipidů v buňkách retikuloendoteliálního systému, především sfingomyelin). Je také nutné vyloučit galakto- a fruktosémiu.

Povinnou a hlavní podmínkou léčby je úplné odmítnutí užívání hepatotoxického léku.

Vysokokalorická strava (90-100 kcal / kg denně), bohatá na bílkoviny (2 g / kg denně) a uhlohydráty pomáhá obnovit funkční stav jater. Pro terapeutické účely doporučujeme esenciální fosfolipidy, které mají membránově stabilizující a hepatoprotektivní účinek, stejně jako inhibitory procesů peroxidace lipidů. Také jmenován tiointovuyu kis-

lotus (kyselina lipoová *, lipamid *), který snižuje toxické účinky léků prostřednictvím antioxidačních účinků; děti nad 12 let - flavonoidní silibinin (karsil *) až 5 mg / kg ve 3 dílčích dávkách (neváhejte dražé, vezměte si po jídle, pijte spoustu vody).

Prognóza závisí na tom, jak rychle byla droga, která způsobila poškození jater, zrušena. Obvykle se klinické projevy a změny v biochemických parametrech normalizují během několika dnů, zřídka týdnů.

Prognóza je vždy vážná, když se vytvoří obraz chronického poškození jater s nedostatečností jaterních buněk.

Prevence chronické hepatitidy

Primární prevence není vyvinuta, sekundární je včasné rozpoznání a odpovídající léčba dětí s akutní virovou hepatitidou.

Široké zavedení očkování proti hepatitidě A a B řeší problém nejen akutní, ale i chronické hepatitidy.

K71.7. Toxické poškození jater s fibrózou a cirhózou jater.

K74. Fibroza a cirhóza jater jsou kryptogenní. K74.3. Primární biliární cirhóza. K74.4. Sekundární cirhóza jater. K74.5. Biliární cirhóza, nespecifikovaná. K74.6. Jiná a neurčená jaterní cirhóza. P78.3. Vrozená cirhóza.

Cirhóza jater je chronické progresivní onemocnění charakterizované dystrofií a nekrózou jaterního parenchymu, doprovázené jeho nodulární regenerací, difuzní proliferací pojivové tkáně. Jedná se o pozdní stadium různých onemocnění jater a dalších orgánů, u kterých je struktura jater narušena a funkce jater nejsou plné, což vede k selhání jater.

Je třeba rozlišit jaterní cirhózu od její fibrózy. Fibróza - fokální proliferace pojivové tkáně různými lézemi jater: abscesy, infiltráty, granulomy atd.

V ekonomicky rozvinutých zemích, cirhóza jater se vyskytuje u 1% populace je jedním z 6 hlavních příčin úmrtí pacientů ve věku od 35 do 60 let. Každoročně na světě 40 milionů lidí umírá na virovou cirhózu a hepatocelulární karcinom, se vyvíjí v pozadí nosiči viru hepatitidy B je častější u mužů, u ženského pohlaví poměr je 3: 1.

Biliární atrezie je jednou z běžných příčin biliární cirhózy u kojenců, incidence je 1 na 10 000 až 30 000 novorozenců.

Etiologie a patogeneze

Mnoho onemocnění jater a dalších orgánů vede k cirhóze jater, dlouhodobému podávání léků (viz obrázky 6-11, a, 6-12, a) atd. Navíc jsou při tvorbě cirhózy důležité další nemoci:

• primární biliární cirhózu;

• parazitické onemocnění jater: echinokokóza, schistosomóza atd.;

• dědičné metabolické poruchy (hemochromatóza, hepatolentikulární degenerace, galaktosemie, deficience α-1 antitrypsinu atd.);

• Porušení žilního výtoku z jater (Badda-Chiariho syndrom, veno-okluzivní onemocnění, těžké srdeční selhání pravé komory) atd.

Předsazené žlučové cesty jsou přičítány vývojovým anomáliím, které jsou ve většině případů spojeny s intrauterinní hepatitidou, častěji způsobenou jedním z reovirů. U některých dětí je nástup této vývojové malformity způsoben nepříznivými faktory, které působily ve 4. - 8. týdnu nitroděložního života. Obvykle mají tyto děti vývojové vady jiných orgánů (často ledviny, srdce, páteř). Některé děti mají souvislost s trisomií v 13. a 18. párech chromozomů. Atrezie je charakterizována úplným uzavřením intra-, extrahepatálních žlučovodů v různých variantách. Častěji (v 70-80% případů) dochází k intrahepatické formě atrezie.

Jedním z hlavních příznaků a komplikací jaterní cirhózy je syndrom portální hypertenze, které vznikají ze zvýšeného tlaku v portální žíle (žíla, která přivádí krev z břišních orgánů do jater) více než 5 mm Hg. V důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle nemůže krev z orgánů břišní dutiny odtékat a v těchto orgánech dochází ke stagnaci krve (obr. 6-12, b).

Přibližné buněčné složení jater: 70-80% - hepatocyty, 15% - endotelové buňky, 20-30% - Kupfferovy buňky (makrofágy), 5-8% - Ito buňky (obr. 6-13, a). Ito buněk (synonyma: stellate buňky jater, buňky obsahující tuk, lipocyty) umístěné v perisinusoidálním prostoru Disse hrají klíčovou roli v patogenezi jaterní cirhózy. Být základními buňkami pojivové tkáně v játrech, vytvářejí extracelulární matrici, která normálně hromadí lipidy. Pokud jsou játra poškozeny, Ito buňky začínají produkovat kolagen typu I a cytokiny, které získají vlastnosti podobné fibroblastům (obr. 6-13, b). Tento proces probíhá za účasti hepatocytů a buněk Kupffer.

Obr. 6-12. Cirhóza jater: a - etiologické faktory; b - portálový portálový systém a mechanismus tvorby portální hypertenze

Patogeneze cirhózy jater je znázorněna na obr. 6-13, b, ale u přibližně 10-35% pacientů zůstává etiologie a patogeneze jaterní cirhózy neznámá.

1 Obr. 6-13. a - část hepatického laloku a jeho buněčné složení; b - patogeneze cirhózy jater

Změny jater s cirhózou jsou obvykle difúzní, pouze s biliární cirhózou mohou být ohniskové. Smrt hepatocytů spojených se zánětem a fibrózou vede k narušení normální jaterní architektonického: ztráta normálního vývoje jaterní vaskulatury s portacaval zkratů a formování regenerační uzly konzervované hepatocyty (Obrázek 6-14, a.), Ale ne normální jaterní lobules, zjištěn v pitvě materiálu nebo in vivo pomocí MRI (obrázky 6-14, b).

Obr. 6-14. Změny jater s cirhózou: a - makroekonomická příprava mikronodulární jaterní cirhózy; b - MRI jater: šipka označuje regenerační jednotku

Přidělit extrahepatických žlučových atrézie cesty (bez nebo v kombinaci s atrézie žlučníku), atrézie intrahepatické žlučové cesty (bez nebo v kombinaci s extrahepatálních žlučových cest astresie), celkový atrézie. Klasifikace jaterní cirhózy je uvedena v tabulce. 6-10.

Tabulka 6-10. Klasifikace jaterní cirhózy

V primární biliární cirhóza, která se projevuje tím, zánět jater žlučovodu s pozorovaným porušení žlučových odtok žloutenka, svědění, horečka a další příznaky. Biliární cirhóza spojená s vrozenou atrézií žlučovodů se vytváří rychle, což vede k smrtelnému výsledku při absenci chirurgického zákroku pro vitální znaky.

Alkoholická cirhóza se vyvíjí u lidí dlouhou dobu, konzumace alkoholických nápojů v příliš vysokých dávkách, bude to nemělo být považováno za pediatrické hepatology.

Cirhóza jater u starších dětí se vyvíjí pomalu a zpočátku se může vyskytnout bez příznaků. Vlastnosti uvedené v tabulce. 6-11, se zpravidla rozvíjí postupně a nepostřehnutelně pro dítě, které trpí chronickým onemocněním jater nebo jinými orgány po dlouhou dobu a pro své rodiče.

Hepatomegalie je pozorována na počátku onemocnění. Postupná destrukce hepatocytů, fibróza jako postupující progrese choroby vede k snížení velikosti jater. Zvláště se vyznačuje snížením velikosti jater v cirhóze, v důsledku virové a autoimunitní hepatitidy.

Tabulka 6-11. Známky cirhózy jater

Komplikace cirhózy jater jsou portálové hypertenze syndrom (tabulka. 6-12), křečové žíly, krvácení z jícnových varixů, hepatické kóma.

Tabulka 6-12. Diagnostika syndromu portální hypertenze

Křečové žíly dolních končetin - komplikace cirhózy jater, projevující se bolestí v končetinách, viditelné a významné zvýšení žil. Krvácení z rozšířeného jícnu se projevuje výtokem krve z úst a / nebo zčernalím stolice. Jaterní kóma - poškození mozku, které se vyvíjí v důsledku hromadění velkého množství toxických látek v krvi, se obvykle rozvíjí s dekompenzovanou cirhózou; hlavní rysy syndromu jaterní buněčné nedostatečnosti jsou uvedeny v tabulce. 6-13.

Tabulka 6-13. Symptomy syndromu jaterní buněčné insuficience

V biochemické analýze jsou zpočátku syndromy cytolýzy, cholestázy, zánětu a později hepatodepresivního syndromu (viz tabulky 1-8).

V USA popisují mikronodulární (obr. 6 až 15, A) nebo makronodulyarny (obr. 6 až 15, b) typy cirhózy. Histologické synonymy těchto jmen:

• cirhóza malých uzlin - typická tvorba malých uzlů (průměr asi 1 mm);

• Velmi nodulární cirhóza - v oblastech předchozí destrukce jaterní architektury se objevují velké vláknité jizvy.

Klasický makroskopický preparát jater, živě představující biliární cirhózu jater, je znázorněn na obr. 6-15, c.

Když život dítěte od přesnosti bodu cirhózy může jen biopsie při které detekují těžké dystrofické změny v hepatocytech, cholestáza ložiska proliferace pojivové tkáně (fibrotických uzlů), mezi nimiž jsou uspořádány ostrovy normální jaterní buňky (obr. 6 až 15 g).

Diferenciální diagnostiku jaterních onemocnění způsobených poruchami příjmu potravy a metabolismus: FH, skladování onemocnění glykogenu, amyloidózou, cystická fibróza, atd. Vyloučit nádor, absces, parazitární onemocnění jater..

Hlavní principy léčby cirhózy jsou následující.

• Eliminace příčin vzniku cirhózy (etiotropní léčba): antivirové léčby (virové hepatitidy), abstinence (alkoholická cirhóza), zrušení léků (hepatitida léků).

Obr. 6-15. Cirhóza jater podle ultrazvuku: a - mikronodulární; b - makronodulární: vrozená atrezie žlučovodů s tvorbou cirhózy: c - příprava makro; g - mikro preparát (barvení hematoxylinemosinem, x 400)

• Léčba pokročilých komplikací jaterní cirhózy: symptomatická léčba jaterní encefalopatie, syndrom portální hypertenze atd.

• Patogenetická: odstranění nadbytek mědi a železa (hemochromatóza, Wilsonova nemoc), imunosupresivní terapie (AIH), léčba cholestázu (primární biliární cirhóza).

Po provedení diagnózy atrezie žlučových cest léčba operativní: holedohoeyunostomiya nebo protoenterostomiya (operace Kasai - vytváření přímého anastomózy mezi decapsulated v exponovaném povrchu jater

oblast bránice a střeva), transplantační část jater. Předoperační léčba je podpůrná. Glukokortikoidy jsou neúčinné, stejně jako jiné léky. Současně se jednou týdně podává vitamín K parenterálně, pravidelně probíhají kurzy hepatoprotektorů, vitamínů E, D.

Léčba komplikací cirhózy jater

Ascites (hlavní doporučení):

• přísný odpočinek na lůžku;

• hyponatrická strava: s minimálním a středně vysokým ascitem - omezení příjmu stolní soli na 1,0-1,5 g / den; s intenzivním ascitem - až 0,5-1,0 g / den;

• omezení příjmu kapaliny na 0,8-1,0 litrů denně;

• diuretická léčba: antagonisté aldosteronu a sodná léčiva;

• terapeutická paracentesa (3-6 l) s intravenózním podáním roztoku albuminu (rychlostí 6-8 g na 1 litr odstraněné ascitické tekutiny);

• ultrafiltrace s peritoneálně-venózním bočníkem, transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat;

Diuretika. Hydrochlorothiazid (hypotiazid *) v tabletách a kapslích je předepsán pro děti ve věku od 3 do 12 let 1-2 mg / kg denně v jedné dávce. Hypokalemii lze zabránit užíváním léků obsahujících draslík nebo jíst pokrm bohatý na draslík (ovoce, zeleninu).

Spironolakton (veroshpiron * * Aldactone, veropilakton *) jsou tablety, kapsle, úvodní denní dávka - 1,33 mg / kg, maximální - 3 mg / kg za 2 hodiny, nebo 30 až 90 mg / m 2, rychlost - 2 týdny. Kontraindikováno v dětství.

Furosemid (Lasix *) v tabletách o obsahu 40 mg a granule pro přípravu suspenze, ampule s obsahem 1 až 2 ml. Novorozenci jsou předepisováni 1-4 mg / kg denně 1-2krát, 1-2 mg / kg IV nebo IM 1-2krát denně, děti 1-3mg / kg denně, adolescenti - 20 -40 mg / den.

Diuretika jsou předepsána ráno. Je nutné kontrolovat hladinu draslíku v krevním séru, EKG.

Kritériem účinnosti terapie je pozitivní bilance vody, která je 200-400 ml / den s malým objemem ascites a 500-800 ml / den - s osteo-ascitickým syndromem u starších dětí. Paracentesis Vykonává se podle přísných indikací (s velkým množstvím tekutiny) se současným podáváním albuminů v množství 4-5 g IV. Pokud je farmakoterapie neúčinná, je možná chirurgická léčba (posun).

Základní doporučení pro krvácení z jícnu

• Hemostatická terapie (kyselina ε-aminokapronová, vikasol *, glukonát vápenatý, dikinon *, erytrocytová hmota).

• Obnovení objemu cirkulující krve (albuminový roztok, plazma).

• Farmakologické snížení portálního tlaku (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mechanická tamponáda jícnu (sonda Sengstacken-Blackmore).

• Endoskopické metody zastavení krvácení (skleroterapie s ethanolaminem, polydokanol, ligace žil).

• Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat.

• prevence stresových vředů v zažívacím traktu (blokátory H2-histaminových receptorů, IPN).

• prevence hepatální encefalopatie (laktulóza, sifonové klystýry).

• Prevence spontánní bakteriální peritonitidy (antibiotika).

Základní farmakologické látky pro hemoragický syndrom

kyselina ε-aminokapronová pro intravenózní podávání a granule pro přípravu suspenze pro orální podání; denní dávka pro děti do 1 roku je 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g.

Pro děti do 1 roku je předepsáno 1% roztok menadionu bisulfátu sodného (Vikasol *) - 2-5 mg / den, 1-2 roky - 6 mg / den, 3-4 roky - 8 mg / den, 5-9 let - 10 mg / den, 10-14 let - 15 mg / den. Délka léčby je 3-4 dny, po 4denní přestávce se kurz opakuje.

Etamsylát (dicinon *) se uvolňuje v 250 mg tabletách a ve formě 12,5% roztoku v ampulích po 2 mg (250 mg v ampulce) pro intramuskulární a intravenózní podání. Při krvácení dětí ve věku do 3 let se podává injekce 0,5 ml, 4-7 let - 0,75 ml, 8-12 let - 1-1,5 ml a 13-15 let - 2 ml. Tato dávka se opakuje každých 4-6 hodin po dobu 3-5 dnů. Další léčbu dikinonem * lze pokračovat v tabletách (denní dávka 10-15 mg / kg): děti do 3 let - 1/4 tablety, 4-7 let - 1/2 tablety, 8-12 let - 1 tableta a 13-15 let - 1,5-2 tablety 3-4krát denně.

Prostředkem pro zpevnění cévní stěny je flavonoidní troxerutin, kyselina askorbová + rutozid (askorutin *).

Pro snížení portálního tlaku se používá desmopressin (minirin *) - analogický přírodního hormonu arginin-vazopresin pro 100-200 mg za noc.

Léčba maligní novotvar jater odborníci na vedení onkologického centra. Indikace pro splenektomii

• Segmentální extrahepatální portální hypertenze.

• Silný hypersplenismus s hemoragickým syndromem.

• Omezte tělesný a sexuální vývoj dětí s cirhózou jater.

• Giantní splenomegalie se syndromem silné bolesti (infarkty, perisplenitida).

Léčba spontánní bakteriální peritonitida jsou prováděny cefalosporiny generace III-IV.

Radikální metodou léčby jaterní cirhózy je transplantace jater.

Základ sekundární prevence je včasná etiotropní a patogenní léčba akutní a chronické hepatitidy.

Profylaxe cirhózy je v podstatě terciární a kvartérní, protože provádějí léčbu zaměřenou na stabilizaci patologického procesu v játrech, zabraňují exacerbacím, snižují riziko vývoje a pokročilých komplikací. Děti by měly být pod odborným dohledem v specializovaných klinikách a střediscích a v ambulantních zařízeních - pod dohledem pediatra a gastroenterology. Imunoprofylaxe je přísně individuální.

Prevence komplikací, jako je například prvním krvácení z jícnových varixů, je možné díky endoskopie nejméně 1 krát za 2-3 roky za účelem dynamického pozorování pravděpodobnosti jejich vývoje. Stav pacientů s počátečním stadií křečových žil jícnu je sledován endoskopicky jednou za 1-2 roky. Preventivní léčba se provádí u středně závažné až závažné závažnosti.

Prognóza jaterní cirhózy je nepříznivá a zpravidla nejistá a nepředvídatelná, protože závisí na příčině cirhózy, věku pacienta, stavu onemocnění, možnosti nepředvídatelných smrtelných komplikací. Samotná cirhóza jater je nevyléčitelná (s výjimkou případů, kdy byla provedena transplantace jater), ale správné léčení cirhózy umožňuje dlouhou dobu (20 nebo více let) kompenzovat onemocnění. Soulad s dietou, tradičními a alternativními terapiemi (obrázky 6-16), odmítnutím špatných zvyků významně zvyšuje šance pacienta na kompenzaci této nemoci.

Obr. 6-16. Možnosti léčby pacientů s cirhózou jater

Bez chirurgického zákroku zemřou děti ve dvouletém životě dětí s atrézií žlučových cest. Čím dříve je operace prováděna, tím lepší je prognóza. Přibližně 25-50% dětí, které se nacházejí v raném věku, má zkušenosti s transplantací jater 5 nebo více let. Výsledek závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti zánětlivého a sklerotického procesu v játrech.

K72. Selhání jater. K72.0. Akutní a subakutní selhání jater. K72.1. Chronické selhání jater. K72.9. Jaterní selhání, nespecifikováno.

Hepatální nedostatečnost je komplex symptomů, který se vyznačuje porušením jedné nebo více funkcí jater, která je důsledkem poškození jeho parenchymu (syndrom hepatocelulární nebo jaterní insuficience). Portosystémová nebo jaterní encefalopatie je symptomatický komplex poruch CNS, ke kterému dochází při selhání jater s hlubokým narušením mnoha vitálních funkcí jater.

Úmrtnost z selhání jater je 50-80%. U akutní jaterní nedostatečnosti je možný výskyt hepatální encefalopatie, který je při akutních onemocněních jater vzácný, ale letalita může dosáhnout 80-90%.

Etiologie a patogeneze

Akutní selhání jater dochází při těžké formy virové hepatitidy A, B, C, D, E, G, hepatotropní otravy toxiny (alkohol, některé léky, průmyslové toxiny, mykotoxiny a aflatoxiny, oxid uhličitý, atd.). Její příčiny zahrnují herpes viry, cytomegalovirus, virus infekční mononukleóza simplex a herpes zoster, Coxsackie virus, původce spalniček; septicemie s abscesem jater. Popsaný akutní selhání jater toxické gepatozah (Reye syndrom, stav po vypnutí v tenkém střevě), onemocnění Vilsona- Konovalov, Budd-Chiariho syndrom.

Badda-Chiariho syndrom (Kód ICD-10 - I82.0) se vyvíjí v důsledku progresivního zúžení nebo uzavření jaterních žil. Na základě pupeční žíly tromboflebitida a arantsieva proudu, který proudí do ústí levé jaterní žíly, Budd-Chiariho syndrom, může začít v raném dětství. Výsledkem je, že játra vyvíjejí stagnaci při kompresi jaterních buněk.

Reyeův syndrom (Kód ICD-10 - G93.7) - akutní encefalopatie s mozkového edému a ztučnění jater, dochází u dříve zdravých kojenců, dětí a dospívajících (obvykle ve věku 4 - 12 let), spojených s předchozím virovou infekcí (např neštovice neštovice nebo chřipky typu A) a příjem léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou.

Chronické selhání jater je důsledkem progrese chronických onemocnění jater (hepatitida, cirhóza jater, maligní nádory jater atd.). Hlavní etiologické faktory jsou znázorněny na obr. 6-17, a.

Základ patogeneze hepatální nedostatečnost existují dva procesy. Za prvé, výrazná dystrofie a rozsáhlá nekrobióza hepatocytů vedou k významnému poklesu jaterních funkcí. Zadruhé, vzhledem k četným zádům mezi portálem a dutou žilou, značná část vstřebaných toxických produktů vstupuje do velkého kruhu oběhu a obchází játra. Otrava je způsobena nečistými produkty rozkladu bílkovin, konečnými produkty metabolismu (čpavek, fenoly).

Výskyt hepatické encefalopatie v jaterní selhání spojené s poruchami homeostázy, acidobazické rovnováhy a elektrolytů složení krve (respirační a metabolickou alkalózu, hypokalémie, metabolická acidóza, hyponatrémie, hypochlorémie, azotémií). V systémové cirkulaci z gastrointestinálního traktu a játrech vstupuje tserebrotoksicheskie látky: aminokyseliny a jejich rozkladné produkty (amoniak, fenoly, merkaptany); produkty hydrolýzy a oxidace sacharidů (kyselina mléčná, kyselina pyrohroznová, aceton); produkty zhoršeného metabolismu tuků; falešných neurotransmiterů (asparagin, glutamin), které mají toxické účinky na centrální nervový systém. Mechanismus mozkových lézí spojených s narušenou funkcí astrocytů tkáně, které tvoří přibližně 30% všech mozkových buněk. Astrocyty hrají klíčovou roli v regulaci hematoencefalické bariéry permeability pro zajištění transportu neurotransmiterů v mozku neuronů, jakož i zničení toxických látek (zejména, amoniak) (Obr. 6-17, b).

Obr. 6-17. Chronické selhání jater a jaterní encefalopatie: a - etiologie selhání jater; b - mechanismus vzniku hepatické encefalopatie

Výměna amoniaku. U zdravých lidí v játrech se amoniak v Krebsově cyklu přeměňuje na kyselinu močovou. Při reakci přeměny glutamátu na glutamin, který je zprostředkován enzymem glutamát syntetázou, je nezbytné. Při chronickém poškození jater se počet funkčních hepatocytů snižuje, což vytváří předpoklady pro hyperamonemii. Pokud existuje portosystémový bypass, amoniak, který obchází játra, vstupuje do systémové cirkulace - dochází k hypermónii. Amoniak, vstupující

v mozku vede k narušení fungování astrocytů a způsobuje jejich morfologické změny. Výsledkem je jaterní nedostatečnost, dochází k edému mozku, zvyšuje se intrakraniální tlak.

V podmínkách cirhózy jater a portosystémového posunu se zvyšuje aktivita glutamát syntetázy svalových koster, kde začíná proces destrukce amoniaku. To vysvětluje pokles svalové hmoty u pacientů s cirhózou jater, což dále podporuje hyperamonemii. Procesy metabolismu a vylučování amoniaku se vyskytují v ledvinách.

Klinický obraz se projevuje poruchami vědomí a kognitivních funkcí, ospalostí, monotónním projevem, třesem, nesourodostí pohybů. Zvláště důležité jsou známky rychlého poklesu velikosti jater, jeho změkčení a bolesti při palpaci. V tabulce. 6-14 shrnuje klinické projevy stadií jaterní nedostatečnosti a encefalopatie, rozdíly v akutním a chronickém selhání jater - v tabulce. 6-15.

Tabulka 6-14. Klasifikace stupňů jaterní insuficience a encefalopatie

Tabulka 6-15. Diferenciální diagnostika akutní a chronické jaterní insuficience

Jaternímu komatu předchází obecné vzrušení, které přichází do potlačení vědomí: stupor a sopor, pak dojde k jeho úplné ztrátě. Existují meningeální jevy, patologické reflexe (uchopení, sání), motorická úzkost, křeče. Dýchání se stává arytmickým, jako Kussmaul nebo Cheyne-Stokes. Puls je malý, nepravidelný. Od úst a od

pokožka vyzařuje zápach z jater (fetor hepatica), v důsledku uvolňování methylmerkaptanu; zvýšené žloutenky a hemoragického syndromu, zvýšení ascitu, hypoproteinemický edém (obrázky 6-18, a). Klinické projevy dekompenzovaných a koncových stupňů jsou jasně znázorněny na obr. 6-18, b-d. Termín "maligní forma" (nejtěžší forma) označuje kvalitativně nový klinický stav, který vzniká u pacientů s virovou hepatitidou B, pokud se u nich objevuje masivní nebo poddajná jaterní nekróza.

Obr. 6-18. Jaterní nedostatečnost: a - klinické projevy; a a b - dekompenzovaná fáze; c - terminální fáze ("plovoucí oční koule"); d - jaterní kóma

Během následujících 2-3 dnů se rozvíjí hluboká jaterní koma. Někdy přichází koma, obejde se do fáze vzrušení.

Provádět laboratorně-inštrumentální studie.

• Při obecném vyšetření krve, anémii, leukocytóze, trombocytopenii, zvýšené ESR.

• Když je biochemické studie diagnostikována bilirubinémie, azotémie, hypoalbuminemie, hypocholesterolemie, zvyšování hladiny ALT a AST, alkalická fosfatáza, snížené hladiny fibrinogenu, draslík, sodík, index protrombin, metabolická acidóza pozorovány.

• U ultrazvuku, jaterní CT, se zjistí změna velikosti a struktury jaterního parenchymu.

Morfologické změny v játrech ovlivňují všechny jeho tkáňové složky: parenchyma, retikuloendothelium, stroma pojivových tkání, v menší míře žlučové cesty.

Děkuji tři varianty akutní formy onemocnění:

- akutní cyklickou formu;

- cholestatická (pericholangiolytická) hepatitida;

- masivní nekróza jater.

Síla morfologických změn závisí na závažnosti a etiologii onemocnění (obr. 6-19, a, b). Ve středu onemocnění převládají alternativní exsudační procesy během období obnovy procesy proliferace a regenerace.

Obr. 6-19. Nekróza jater, makro- a mikro-přípravky: a - etiologie není známa; b - etiologie adenoviru; v - χ 250; g - χ 400 (barvení hematoxylinemosinem)

Při cholestatické (pericholanolytické) hepatitidě se morfologické změny týká hlavně intrahepatálních žlučových cest (cholangiolitida a pericholangiolitida).

Jaterní nekróza představuje extrémní změny v játrech, což může být masivní, téměř všechny zabit, když jaterního epitelu nebo buňky udržel mírný okraj kolem obvodu lalůčků nebo submassive, vyznačující se tím, Necrobiosis nejexponovanější hepatocyty, s výhodou v laloků centra (obr. 6-19, c, d).

Pro účely diferenciální diagnózy je nutné vyloučit extrahepatální příčiny nástupu příznaků ze strany centrální nervové soustavy. Určete hladinu amoniaku v krvi při vstupu do nemocnice pacienta s cirhózou a známkami poškození CNS. Je nutné stanovit v anamnéze pacientů takové patologické stavy, jako jsou metabolické poruchy, gastrointestinální krvácení, infekce, zácpa.

Pokud existují příznaky jaterní encefalopatie, provádí se diferenciální diagnostika s onemocněním, které zahrnují následující:

• Intrakraniální patologické stavy: subdurální hematom, intrakraniální krvácení,

mozková mrtvice, nádor na mozku, absces mozku.

• Infekce: meningitida, encefalitida.

• Metabolická encefalopatie vyvinutá na pozadí hypoglykemie, elektrolytových poruch, uremie.

• Hyperamonémie způsobená vrozenými anomáliemi močového traktu.

• Toxická encefalopatie způsobená příjmem alkoholu, akutní intoxikace, Wernickovou encefalopatií.

• Toxická encefalopatie, ke které došlo při užívání léků: sedativa a antipsychotika, antidepresiva, salicyláty.

Léčba spočívá v omezení množství bílkovin ve stravě, jmenování laktulózy. Pacienti s hepatální encefalopatií jsou kandidáty na transplantaci jater.

Komplex terapeutických opatření selhání jater se stupně (obr. 6-20), jakož i izolované základní (standardní) léčbu a počet drastičtějších prostředků, zaměřené na čištění organismu od toxických metabolických produktů, jakož i nahrazení (dočasné nebo trvalé), funkce postižená játra.

Základní terapie Akutní selhání jater je zaměřen na úpravu elektrolytu, energetické bilance, acidobazická, vitamíny a kofaktory, poruch krevního koagulačního systému krevního oběhu, eliminace hypoxie, prevenci komplikací, prevenci střevní absorpce zkaženým rozpadových produktů. Základní terapie zahrnuje použití glukokortikoidů.

Obecné principy léčby pacienta s akutním jaterním poškozením

• Individuální postavení sestry.

• Monitorování močení, glukózy v krvi a životních funkcí každou hodinu.

Obr. 6-20. Stupně léčby jaterní encefalopatie

• Kontrola draslíku v krevním séru 2krát denně.

• Krevní test, stanovení obsahu kreatininu, albumin, denní hodnocení koagulogramu.

Obecné principy řízení pacienta s chronickým selháním jater

• Aktivní sledování stavu pacienta s přihlédnutím k závažnosti příznaků encefalopatie.

• Denní vážení pacienta.

• Denní vyhodnocení rovnováhy tekutin opilých a přidělených denně.

• Denní stanovení krevní zkoušky, obsahu elektrolytů, kreatininu.

• Stanovení bilirubinu, albuminu, aktivity AST, ALT, APF 2krát týdně.

• Coagulogram, obsah protrombinu.

• Posouzení potřeby a možnosti transplantace jater v závěrečné fázi jaterní cirhózy.

Léčba jaterní encefalopatie

• Odstranění provokativních faktorů.

• Ukončení gastrointestinálního krvácení.

• potlačení růstu proteolytické mikroflóry v tlustém střevě a léčbě infekčních onemocnění.

• Normalizace poruch elektrolytů.

• Snížení stupně hyperamonémie:

a) snížení substrátu na bázi amoniaku:

- čištění trávicího traktu (sifonové prolíny, laxativa);

- snížení příjmu bílkovin;

b) Vázání amoniaku v krvi:

c) potlačení tvorby amoniaku:

- širokospektrální antibiotika;

- okyselování střevní laktulózy. Pro snížení obsahu amoniaku se doporučují klíny

nebo užívání projímacích prostředků pro pohyb střev nejméně 2krát denně. Za tímto účelem označte laktulózu (normasu *, dyufaklak *) v sirupu 20-50 ml perorálně každou hodinu před vznikem průjmu, pak 15-30 ml 3-4krát denně. Pro použití v klyzmatu léku do 300 ml se zředí 500-700 ml vody.

Před vypuštěním pacienta z nemocnice by měla být dávka laktulózy snížena na 20-30 ml v noci s případným následným zrušením v ambulantní fázi.

Chcete-li radikální metody léčby zahrnují následující opatření pro masivní odstranění toxických produktů z krve pacienta.

• Vyměnitelná krevní transfúze.

• Dočasná (nebo trvalá) výměna jater pacienta mimotělním propojením xenopergického (prasečího) křížení.

• Hetero- a orthotopická transplantace jater.

Nejlepší způsob, jak předejít selhání jater, je zabránit riziku vzniku cirhózy nebo hepatitidy. To vyžaduje specifickou imunizaci, je důležité dodržovat zdravý životní styl, osobní hygienu, dietní terapii.

Zavedení specifického imunoglobulinu v případě náhodného transfuzi infikovanou krví a narození dítěte u matky - pacientům HBsAg hepatitidou B umožní pasivní imunizaci. Aktivní imunizace - očkování dítěte v prvních dnech po narození, neočkované děti všech věkových kategorií, stejně jako rizikové skupiny: profesionálové (lékaři, pracovníci záchranných služeb, armády a dalších.), Kteří se podrobují hemodialýze atd (přeočkování každých 7. let). Očkování proti hepatitidě B chrání před veřejným hepatitidy D.

Pokud eliminujete příčinu, která způsobila selhání jater, můžete snížit projevy jaterní encefalopatie. Chronická jaterní koma má smrtící výsledek, ale s akutní hepatální celkovou nedostatečností je někdy možné se zotavit. S vývojem hepatické encefalopatie letalita může dosáhnout 80-90%.


Následující Článek

Recenze

Související Články Hepatitida