Virus hepatitidy B (HBV - virus hepatitidy B)

Share Tweet Pin it

Virus hepatitidy B (Dane particle) je DNA obsahující virus z rodiny Hepadnaviridae s průměrem 42 nm. Lipoproteinový povlak obsahuje povrchový antigen HBsAg (australský antigen), objevený firmou Blumberg v roce 1965. Tyto částice HBsAg určí tři proteinové domény (Pre-S1, Pre-S2, S), lipidů a sacharidů komponent a polymerovaného PAR albumin receptor (obr. 1).

Obr. 1. Struktura viru hepatitidy B

Hepatocyty (jaterní buňky) mají receptor pro polyalbumin, doporučuje se, že pomocí PAH proniká HBV do buňky.

Existuje jeden hlavní sérotyp a geneticky stabilní podtypy HBsAg, které jsou determinovány množinou antigenních determinantů jeho povrchu: adw, adr, ayw, ayr.

Struktura nukleokapsidy (jaderný antigen - HBcAg) zahrnuje: podjednotky HBeAg, DNA polymerázy (reverzní transkriptázy), a DNA kinázy.

DNA molekula (HBV DNA) je částečně jednovláknová, s kruhovým uspořádáním.

HBeAg se vytváří během transformace proteinu Pre-core na jádro strukturního proteinu a uvolňuje se z buňky (slouží jako marker pro replikaci viru).

Důležité funkce jsou prováděny polypeptidovými pre-S doménami (oblastmi) HBsAg.

Pre-S1 oblast HBsAg je "rozpoznávána" receptory hepatocytů. Jeho obsah v krvi slouží jako odraz replikace viru. Na virové neutralizační protilátky Pre-S1 dochází k porušení jejich syntézy, která přispívá k chronické infekci.

Doporučuje se, aby protilátky proti přípravku Pre-S2 měly rovněž roli při odstraňování viru.

Vírus hepatitidy B je z velké části jedinečný. Jeho genom je reprezentován dvouvláknovou kruhovou molekulou DNA - nejmenší ze všech DNA, která jsou nyní identifikována v DNA obsahujících viry. HBV DNA se skládá z přibližně 3200 nukleotidů s fluktuacemi z 3182 na 3221 v různých izolátech viru.

U HBV DNA byly identifikovány čtyři geny (S, C, P, X). Kromě toho se v virovém genomu určují regulační DNA sekvence zodpovědné za syntézu proteinů a replikaci viru. Otevřené čtecí rámce některých genů se částečně překrývají a poskytují vysokou informační kapacitu genomu HBV.

Gene R To zahrnuje širokou délku zóny asi 840 až 850 nukleotidů, kódující protein s molekulovou hmotností 25000, který má enzymatickou aktivitu (RNA-dependentní DNA polymerázy).

Gene S obsahuje informace o hlavním proteinu obalu viru - HBsAg. Tento gen předchází dvě zóny: pre-Sl a pr-S2. S genu a tyto dvě zóny kódují tři proteiny: hlavní protein (S gen), sestávající z 226 aminokyselin, která se nachází v glykosylovaného (GP 27) a neglykosylované formě (p 24); (gen S a pie-S2) existující v jednou a dvakrát glykosylovaných formách (gp 33); velký protein (gen S, pre-S2, pre-Sl) nacházející se v ne-glykosylované (p39) a jednou glykosylované formě (gp 42).

Pre-Sl oblast kóduje protein, který se připojí k receptoru IgA na povrchu hepatocytů, čímž se usnadňuje pronikání viru do buňky.

Oblast genu pre-S2 nese informace o vazebném místě na polymerizovaném albuminovém receptoru, který se také nachází na hepatocytech.

Gene C, obsahující 183-185 aminokyselin, kóduje nukleokapsidový protein - HBcAg. Před genem C se nachází zóna pr-Coge; Protein syntetizovaný na jeho základě je regulační nebo signalizující syntézu nukleárního antigenu.

Gene X kóduje protein sestávající ze 154 aminokyselin s molekulovou hmotností přibližně 16 000, který aktivuje expresi všech genů viru hepatitidy B.

Replikace genomu viru hepatitidy B v mnoha ohledech odlišných od jiných virů obsahujících DNA. Začíná pronikáním virionu do hepatocytů s ničením vnějšího pláště částice Dane.

Použití DNA polymerázy dochází dokončení jednovláknových částí DNA HBV s krátkým řetězcem, za vzniku RNA replikační prostředníka (pregenoma) se současným transkripci a translaci, tj. E. k syntéze viru specifické proteiny. Vytvořený prenukleoid zahrnuje pregenomickou RNA a DNA polymerasu.

V další fázi replikace je reverzní transkripce, t. E. Syntéza kompletní virus specifické matrici DNA + RNA za použití DNA polymerázy, která má reverzní transkriptázy vlastnosti (reverzní transkriptázy), následované destrukcí pregenomové RNA.

Pak dochází k syntéze neúplného řetězce HBV DNA na mínus řetězce HBV DNA.

Výsledná kruhová struktura HBV DNA spolu s DNA polymerázou je součástí viru a nukleokapsidového migruje do cytoplazmy hepatocytu, je vytvořen, kde vnější obal viru, který se skládá z HBsAg a lipidů buněk.

Jakmile nová virové částice vystupuje z hepatocytů, syntéza plus vlákno HBV DNA se zastaví.

Rozdíly v době uvolňování virových částic z hepatocytů určují variabilitu délky plus řetězec DNA HBV.

Kromě zabudování HBV DNA do potomstva virových částic může být integrován do genomu hepatocytů.

Syntéza proteinů viru hepatitidy B je regulována na úrovni transkripce a translace. Zesilovače transkripce aktivují expresi genů viru a působí převážně v jaterních buňkách.

Po dlouhou dobu se předpokládalo, že hepatocyty jsou jediné buňky v těle, kde může syntéza dojít hepatitidy B. Identifikace sekvencí DNA a proteinů viru v buňkách buňkách ledvin, sleziny, slinivky břišní, kůže, kostní dřeně a krve odmítnutých tuto pozici.

Současně bylo dokázáno, že maximální exprese genů viru hepatitidy B a zejména genu S se vyskytuje pouze v játrech, možná pod vlivem steroidních hormonů.

Jednou z jedinečných vlastností viru hepatitidy B je jeho vztah s vývojem primární rakoviny jater. V současné době může být úloha tohoto viru při vývoji nádoru považována za prokázanou.

HBV lze detekovat v krevním séru a cytoplazmě hepatocytů u pacientů s akutní a chronickou hepatitidou, stejně jako u nosičů viru

V elektronové mikroskopii jsou definovány dvě morfologické formy: částice mající opticky husté jádro obsahující DNA HBV a neúplné částice - bez DNA. Koncentrace virových částic v krevních sérech s přítomností HBsAg se pohybuje v rozmezí od 10 částic na ml až po množství, které není detekovatelné elektronovou mikroskopií.

Některé krevní séra s přítomností HBV jsou infekční dokonce i ve zředění 10 -7-10-8.

Infekce HBV v séru je zachována

  • při teplotě 30-32 ° C po dobu 6 měsíců;
  • při -20 ° C - 15 let;
  • po zahřátí na + 60 ° C - 4 hodiny;
  • při 98 ° C - částečně konzervována po dobu 1 minuty a úplně zmizí po 20 minutách;
  • při ošetření suchým teplem (-60 ° C) je zničen do 1 hodiny;
  • léčba beta-propiolaktonem v kombinaci s ultrafialovým zářením snižuje infekčnost plazmy obsahující HBV asi o 10 milionů krát.

HBV částice jsou citlivé na etherové a neiontové detergenty, které ničí vnější plášť virionu, zatímco uvolňují nukleokapsid.

Mnoho pokusů o kultivaci HBV v různých buněčných kulturách bylo neúspěšné.

K detekci a kvantifikaci HBV se používá imunoelektronická mikroskopie a aktivita DNA polymerázy. Nepřímý důkaz přítomnosti HBV v materiálu může být identifikace HBV DNA v testovacím hybridizace a amplifikace, stejně jako enzymový imunotest nebo radioimunotest na přítomnost HBcAg extrahované z Dane částice kompozice po ošetření detergentem.

V experimentálních podmínkách se HBV může množit u antropoidních opic, zcela reprodukovat klinické a morfologické projevy charakteristické pro hepatitidu B, s výjimkou žloutenky.

Chronická virový hepatitida, replikační fáze

U virové imunosorbentní testy proti hepatitidě B

1. HBs Ag - povrchový antigen;

2. HBe Ag - antigen, který indikuje replikaci viru

3. HBc Ag - antigen jádra ("kráva");

4. anti-HBs-protilátky proti povrchovým antigenům;

5. anti-HBc-protilátky proti kravskému antigenu;

Virová hepatitida delta D se vyznačuje přítomností v krvi u pacientů s proti - HDV (protilátky proti D), IgM, HBs Ag, což je virus obálku D, a ostatní HBV markery. U HCV jsou anti-HCV IgM a G a HCV RNA cirkulující v krvi indikující replikaci viru.

Index histiocytární aktivity (Knodel R. 1981) Morfologické změny v játrech

Zánětlivá infiltrace portálových traktů:

+ slabá (méně než 1/3) 1

+ střední (1/3 - 2/3) 3

+ vyjádřeno (více než 2/3) 4

Nekróza hepatocytů (destrukce parenchymu zánětlivým infiltrátem)

Na základě Knodelova indexu, který bere v úvahu tři uvedené složky, chronická hepatitida s minimální aktivitou odpovídá 1-3 bodům s malou (slabě vyjádřenou) aktivitou 4-8 bodů; s mírnou aktivitou - 9-12 bodů; těžká hepatitida (vysoká aktivita) - 13-18 bodů. Morfologické změny v játrech jsou detekovány punkční biopsií a v takzvaných "zdravých" nosičích HBsAg. Proto je transport HBsAg po dobu 6 měsíců nebo více měsíců rovnocenný chronické hepatitidě.

Pro chronickou virovou hepatitidu je důležité určit fázi: přítomnost nebo nepřítomnost virové replikace. Indikátor replikace je detekce HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA pomocí metody PCR. U CVHV je indikátorem replikace detekce HBeAg, ale je zřídka detekována.

V životě viru hepatitidy B se rozlišují dvě fáze:

Během fáze replikace je reprodukce (reprodukce) viru doprovázena aktivitou zánětlivého procesu v játrech s různou závažností, HBeAg - pozitivní.

Ve fázi integrace dochází k integraci fragmentu viru hepatitidy B nesoucího gen HBsAg do genomu (DNA) hepatocytů, po němž následuje tvorba převážně HBsAg. Současně přestane replikace viru, ale genetický aparát hepatocytu nadále syntetizuje HBsAg ve velkých počtech. V tomto případě dochází ke zhoršení aktivity zánětu, fáze remise onemocnění (neaktivní fáze) nebo doba minimální aktivity, dochází k HBeAg-negativu.

Markery pro fázi replikace viru hepatitidy B:

1. Detekce v krvi HBeAg, HBcAbIgM, virové DNA v koncentraci 200 ng / l.

2. Identifikace HBcAg a HBV-DNA v hepatocytech.

Sérologické markery integrační fáze:

1. Přítomnost pouze HBsAg v krvi nebo v kombinaci s HBcAbIgG

2. Absence virové DNA polymerázy v DNA viru.

3. Sérokonverze HBeAg v HBeAb (tj. Vymizení HBeAg z krve a výskyt HBeAb)

VÝSLEDEK INFEKCE HEPATITEM V.

CHRONICKÁ VIRÁLNÍ HEPATITIKA

Chronická hepatitida (HG) je nezávislá forma onemocnění s difúzním zánětlivým procesem v játrech trvajícím více než 6 měsíců. Nyní je známo, že HC má převážně virovou etiologii. Současně vedoucí úloha při tvorbě chronické infekce zpravidla patří do snadno protékajících ikterických, žloutených, subklinických a nevhodných forem akutní hepatitidyB, C, D c prodloužená progrese. Predisponovat k tvorbě alkoholismu, drogové závislosti, zneužívání určitých léků, podvýživě. V některých případech akutní virová hepatitida od počátku postupuje jako chronická.

Chronická virovou hepatitidu (CVH) se dělí takto:

- chronická virovou hepatitiduB, C, D, zmíněná hepatitida;

- chronická virusová hepatitida nekonvertovaná (neurčená etiologie);

na fázi procesu infekce:

- s ověřenýmHVG: A- fáze replikace a fáze integrace B;

- s neověřeným CVH: A - fáze exacerbace a fáze B - remise;

stupně aktivity zánětlivého procesu v játrech:

stupně patomorfologických změn:

- s mírnou periportální fibrózou;

- s mírnou fibrózou a septa portoportálu; •

- s cirhózou jater (závažnost je určena závažností portální hypertenze a jaterní nedostatečností);

stupně narušení funkce jater:

- s lehkým porušením;

- s mírným postižením;

- s významným porušením.

Mikst-hepatitis jako hlavní diagnóza je stanovena za přítomnosti simultánní replikace dvou nebo více virů. Jinak (replikační fáze jednoho viru a fáze integrace pro druhou), jeden typ hepatitidy je uveden v hlavní diagnóze a druhý jako souběžný. Není-li možné určit mono-nebo smíšenou infekci replikací virů, provede se diagnostika hepatitidy-tam-mix.

Pod replikační fází se rozumí aktivní produkce viru v hepatocytech, respektive v integrační fázi - integrace viru do genomu hepatocytů bez aktivní reprodukce patogenu. Replikace HBV je indikována HBeAg v nepřítomnosti (nízká

replikační aktivita, mutantní kmeny) - detekci HBV DNA v krvi PCR. Určité hodnoty pro posouzení replikaci viru mají vysoké hladiny koncentrace HBsAg (více než 100 ng / ml) a / nebo na přítomnost protilátek anti-HBc IgM.

Replikace HCV je indikována detekcí HCV RNA v PCR a / nebo přítomností anti-HCV IgM a nepřímo celého spektra strukturních a nestrukturálních protilátek v imunoblotové reakci. Je třeba poznamenat, že v HS, na rozdíl od HB, nejsou zaznamenány integrační formy, protože virus se neintegruje do genomu infikovaných hepatocytů.

U hepatitidy D replikační fáze odráží HDV RNA v PCR nebo nepřímo - přítomnost anti-HDV IgM, HDAg.

Stupeň aktivity a fáze patologického procesu jsou určeny v morfologickém studiu jaterních biopsických vzorků. Pro hodnocení stupně narušení funkce jater se používají následující základní klinické a laboratorní ukazatele.

Když CVH bez abnormalit jaterní funkce, nejsou tam žádné stížnosti a klinické syndromy ukazatele index protrombin a albumin gammaglobulinovogo koeficient jsou v rozmezí fyziologických hodnot (respektive 80% a nad 3,0). Typicky, HVG stanovit diagnózu založené na detekci specifických markerů v krvi virové hepatitidy a morfologických změn v možném syndromu špatně definované tsitolitiches com nebo dokonce jeho nepřítomnosti.

Pro CVH s malým poškozením jaterní funkce se vyznačuje periodickým malé gravitace v pravém podžebří, slabost, nedostatek syndromu hemoragické, snížení indexu protrombinu a albuminem gammaglobulinovogo koeficient, v tomto pořadí, až 60%, a 2.5.

CVH se středně těžkým poškozením jater, vyznačující se tím astenovegetativnogo syndromu konstantní hmotnosti v pravém podžebří, počáteční symptomy syndromu hemoragické (krvácení dásní, přechodné nosní krvácení, modřiny), snížení indexu protrombinového až 50% a albumin gammaglobulinovogo koeficientu, 2, klinických exacerbací s povinným zvýšením ALAT alespoň dvou

CVH s významnou dysfunkcí jater se vyznačuje těžkými krvácivých syndromů a astenovegetative, možné klinické příznaky portální hypertenze hepatické encefalopatie, snížení indexu protrombinového nižší než 50% a rychlost albumin gammaglobulinovogo pod 2.

Varianty možných diagnóz:

- „Chronická hepatitida B (HBsAg +), replikativní fáze (HBeAg +), střední aktivita stupeň krok mírné periportální fibrózy s malým poškozením jaterní funkce“;

- „Chronická hepatitida C (anti-NSO +), je replikace (RNA HCV), mírné stupně aktivity, krok Subcompensated th cirhózou s významnou dysfunkcí jater;

- "Smíšené chronické hepatitidy B (HBsAg +) a C (+ anti-NSO), replikativní fáze (HBeAg + RNA HCV +), vyjádřený stupně aktivity, středně fibróza fázi se středně závažnou poruchou funkce jater";

- "Chronická neověřená virová hepatitida, fáze exacerbace, minimální stupeň aktivity, bez fibrózy a dysfunkce jater."

Uvědomte si, že v závislosti na panující patogenní mechanismus, existují různé varianty CVH. To je zvláště důležité při výběru taktiky léčby. Nejčastěji CVH toky se syndromem převahou tsitoliti agenturami (nejvýznamnějšího syndromu intoxikace, zvýšené aktivity ALT, snížení indexu protrombinového, v menší míře - Dysproteinemia), alespoň na CVH pozorována cholestatická syndrom (svědění kůže, zvýšená alkalická fosfatáza, GGT a hladiny bilirubinémie, s menším stupněm zvýšené aktivity ALT) a autoimunitní (astenické-vegetativní syndrom, artralgie, extrahepatic projevy dysproteinemia, zvýšená aktivita Lat, imunoglobuliny, CEC, přítomnost autoprotilátek různých druhů).

Klasifikace a léčba chronické hepatitidy B

Chronická hepatitida B (CHB) je výsledkem akutní hepatitidy B. Onemocnění je způsobeno perzistencí viru v těle. Chronická virový hepatitid B se rozděluje na dva typy: HBeAg-pozitivní ("divoký") a HBeAg-negativní (mutant). Oba varianty jsou nerovnoměrně rozloženy v oblastech Země, mají různé replikační a biochemické profily, liší se v reakci na terapii.

V časných stádiích onemocnění se vyskytují jak HBe-pozitivní, tak HBe-negativní kmeny. S nárůstem trvání infekce se kvůli účinku imunitního systému těla rozvíjí "divoký" kmen a začne převládat podíl mutantních forem a následně mutantní odrůda nahrazuje "divoký" virus vůbec. Z toho vyplývá, že HBeAg-pozitivní CHB je jednou z fází vývoje chronické infekce spíše než nezávislá nosologická forma.

Chronická virový hepatitida s vysokou a nízkou replikační aktivitou (chronická replikační a chronická integrační hepatitida B) se také liší. Klinické projevy CHB závisí na replikačních schopnostech patogenu. Replikace HBV je indikována přítomností HBeAg v nepřítomnosti HBV DNA. Pokud nejsou přítomny replikační markery a anti-HBe jsou detekovány anti-HBc IgG a HBsAg - to je integrační fáze.

Použití PCR umožnilo identifikovat pacienty s nízkou viremií a určit vztah mezi trvale zvýšeným virovým zatížením a výsledkem onemocnění při cirhóze nebo rakovině jater. Trvalě vysoké virové zátěž je považováno za jedno z kritérií pro použití antivirové terapie.

Nicméně, hlavním faktorem pro diagnostiku je morfologická studie, ve které může být stanovena aktivita a stádium onemocnění takových znaků, jako je závažnost zánětu a fibrózy. Pacienti s detekovatelnou HBV je považována za ukazatel pacientů s chronickou hepatitidou B a morfologicky identifikován stupeň aktivity hepatitidy a fibrózy, spolu s dynamikou indikátorové ALT a virové zátěže, umožňuje lékařům určit diagnózu a rozhodování o strategii léčby.

Markery asymptomatického nosiče HBV:

  • perzistence HBsAg po dobu šesti měsíců nebo déle, pokud nejsou přítomny serologické symptomy replikace HBV (anti-HBcIgM, HBeAg);
  • normální hladiny jaterních transamináz;
  • žádné histologické změny jater nebo chronické hepatitidy s malými nekrózními zánětlivými procesy.

Neaktivní nosiče HBsAg (s morfologickým polohy) - přetrvávající infekci bez významných nekro-zánětem a fibrózou. Bez ohledu na celkově příznivou prognózu pro většinu těchto pacientů, neaktivní stav virus nosič není konstantní, protože pravděpodobnost reaktivace HBV infekce, což povede k výraznému nekróze zánětlivého procesu v játrech.

Mezi touto skupinou pacientů není vyloučen vývoj cirhózy a nástup hepatocelulárního karcinomu, který slouží jako podklad pro celoživotní sledování této části pacientů. Je třeba poznamenat, že každý rok 0,5% jedinců z neaktivních nosičů HBsAg zaznamená spontánní eliminaci HBsAg, zatímco většina z těchto pacientů si v krvi udržuje anti-HBs.

HBV infekce je charakterizována rozšířeným spektrem klinických odrůd průběhu a možnými důsledky onemocnění. V závislosti na stupni růstu ALT, přítomnosti HBeAg v krvi a hladině viremie se zvažují tři fáze chronické infekce HBV:

  • fáze imunitní tolerance;
  • fáze imunitní cytolýzy;
  • integrační fáze.

Faktory, které zvyšují riziko výskytu hepatocelulárního karcinomu:

  • patří k mužskému pohlaví;
  • zneužívání alkoholu;
  • kouření;
  • přítomnost HBeAg;
  • trvale zvýšená HBV DNA (> 10 5 kopií / ml);
  • nadhodnocenou hladinu ALT.

HBe-pozitivní chronická hepatitida B

Toto onemocnění, vyvolané infekcí HBV, převažuje především v Severní Americe a Evropě, ale je také často zaznamenáno v regionech, kde je vysoká hladina HBsAg nosiče. Onemocnění je charakterizováno vysokou aktivitou aminotransferáz a zvýšenou úrovní viremie.

Chronická virovou hepatitidu tohoto poddruhu se mění různými způsoby v závislosti na věku pacientů. U dětí infikovaných perinatálně nebo in utero je fáze imunitní tolerance - nedostatek klinických symptomů onemocnění, normální ALT, zanedbatelné histologické změny v játrech. V tomto případě je detekován HBeAg a zvýšená replikace HBV DNA.

S blížícím se věkem se u některých pacientů vyskytuje spontánní clearance HBeAg. V průběhu imunitní clearance HBeAg mohou být asymptomatické, nebo vyznačující se tím, klinické příznaky akutní hepatitidy B. V budoucnosti může být v remisi onemocnění a transformace v chronické fázi infekce ukazatele HBV-DNA HBV nedetekovatelnou za stabilní HBsAg-EMII.

Významná část lidí, kteří podstoupili perinatální infekci, následně vyvinula HBeAg-pozitivní CHB. Existuje vysoká míra ALT v séru, ale nebylo pozorováno sérokonverze HBeAg / anti-HBe, a vyvíjí progresivní průběh s případným výsledkem hepatitidy cirhózy. Když nakažený v dětství nejvíce HBe Ag-pozitivních pacientů má vysoké hladiny ALT a sérokonverzní obvykle objevuje mezi 13-16 roky.

Lidé, kteří byli infikovaní dospělí (typické pro země v Severní Americe a Evropě), což je onemocnění charakterizované přítomností klinických příznaků, tvrdošíjně vysoká ALT aktivity, přítomnost HBV DNA a HBeAg v krvi, histologické dat uvedením chronické hepatitidy B. Spontánní clearance z těla HBeAg, u pacientů s infekcí HBV všech věkových kategorií se objevuje u 8-12% pacientů.

Spontánní clearance HBsAg se vyskytuje v 0,5-2% případů. S pravděpodobností 70-80% se pacienti s chronickou formou infekce HBV stanou asymptomatickými nosiči. Přibližně polovina pacientů s chronickou infekcí HBV vykazuje postupný průběh onemocnění, který po několik desetiletí (10-50 let) zahrnuje cirhózu nebo rakovinu jater.

HBeAg-negativní CHB

Onemocnění vyvolané mutantním typem HBV je charakterizováno nepřítomností HBeAg v krvi, přítomností anti-HBe a relativně nízkou koncentrací HBV ve srovnání s HBeAg-pozitivním CHB. HBeAg-negativní CHB je nejběžnější forma v Asii a Latinské Americe, ve Spojených státech a severní Evropě to představuje 10-40% hlášených případů infekce HBV. Ve Středomoří se infekce touto verzí virus obvykle vyskytuje v dětství. Nemoc se vyskytuje bez symptomů po dobu 30-40 let a přibližně 45 let vede k cirhóze jater.

Vývoj CHB negativního na HBeAg se vyskytuje v jedné ze dvou variant:

  • Stabilně vysoká aktivita ALT a AST (3-4krát vyšší než norma) - je stanovena u 3-40% pacientů;
  • Kolísavá aktivita ALT a AST (v 45-65% případů);
  • zřídka zaznamenané prodloužené spontánní remisie (6-15 případů).

Spontánní zotavení nebo přeměna HBeAg-negativního CHB na nereplikativní neaktivní stádium nosiče viru prakticky není nalezena.

Léčba chronické hepatitidy B

Kritéria pro odpověď na léčbu jsou:

  • biochemická odezva - optimalizace hladiny ALT jako důsledek léčby (předpokládaná zvýšená hodnota ALT před léčbou);
  • Histologická odpověď - změna k lepšímu (2 nebo více bodů) histologické data (index histologické aktivity se měří na stupnici od IGA - od 0 do 18 jednotek), bez zvýšení nebo zlepšení fibrózy skóre při porovnání výsledků jaterní biopsie před dokončením zpracování;
  • virologická odpověď - snížení virové zátěže na nezjištěnou úroveň (v závislosti na citlivosti testovacího systému a použité techniky) a odstranění HBeAg u pacienta s HBeAg v krvi před léčbou;
  • plnou odpovědí je zaznamenaná virologická a biochemická odezva, absence HBeAg.


Navíc lékařský význam těchto faktorů:

  • reakce na léčbu na terapeutickém pozadí;
  • konstantní odezva na terapeutické pozadí;
  • odpověď po ukončení léčby;
  • stabilní odpověď po ukončení léčby po 6 měsících;
  • stabilní odezva po ukončení léčby po 12 měsících.

Pro popis exacerbací se používají následující pojmy:

  • virologická exacerbace - výskyt nebo více než desetinásobné zvýšení (1x lg10) virové zátěže HBV DNA po podání virologické odpovědi v antivirové léčbě;
  • virologický průlom - zvýšení virové zátěže HBV DNA nad 10 000 kopií / ml, nebo pokud tento nárůst přesahuje nárůst zaznamenaný před léčbou antivirovou léčbou.

Léčba CHB je zprostředkována přípravky interferonu, kortikosteroidy a také analogy nukleosidů. Pacienti s CHB jsou obvykle schopni pracovat, ale podléhají pravidelným vyšetřením. V případě enzymatické exacerbace onemocnění je nezbytné uvolnění z práce a při více než desetinásobném zvýšení aktivity ALT je nutné hospitalizovat pacienta. Cirhóza jater je známkou postižení při absenci dekompenzace a úplné invalidity za přítomnosti příznaků dekompenzace onemocnění.

Interferon

Standardní interferon podáván pacientům, kteří mají chronické hepatitidy B vyvíjí malé zatížení a vysoké hladiny transamináz (více než 2 N), protože při vysoké virové zátěže a ALT normální léčba neúčinná. Standardní interferonem u pacientů s NVE-pozitivní chronickou hepatitidou B umožňuje dosáhnout sérokonverze HBeAg / Anti-HBe v 18-20% SVR - 37%, a stabilní biochemické reakce - v 23-25% případů.

Kompletní odpověď na léčbu ve formě vymizení HBsAg je pozorována u 8% pacientů. U HBeg-negativních CHB se navzdory vyšší míře odpovědí (míra biologické a virologické odpovědi 60-70%) zaznamenává trvalá odpověď pouze u 20% pacientů.

Po zrušení léčby se nejčastěji vyskytuje exacerbace této nemoci. Terapie se provádí po dobu 16 týdnů - 5 mil. ME denně nebo 10 mil. ME podkožně třikrát týdně.

Pegylovaný interferon alfa-2 je uveden ve stejných případech jako standardní interferon, je však účinnější, pokud jde o sérokonverzi (27-32%). Pegylovaný interferon je předepsán 180 μg jednou týdně sc po dobu 48 týdnů.

Lamivudin

Orální podávání (100 mg denně), lamivudin pacientů s HBe-pozitivní chronickou hepatitidou B v 16-18% případů, umožňuje dosáhnout sérokonverze HBeAg / anti-HBe v průběhu roku. Během dvouletého období se tento ukazatel zvyšuje na 27%. Bez ohledu na sérokonverzi se histologický obraz jater zlepší v přibližně 50% případů. Lék má vysoký bezpečnostní profil.

U pacientů s HBeAg negativním CHB po 48 až 52 týdnech Lamivudinu v 70% případů je zaznamenána biochemická a virologická odpověď. Po zrušení léčby však u 90% pacientů došlo k návratu k viremii a zvýšené aktivitě ALT.

Kombinace lamivudinu a interferonu nevykazovala žádné výhody, pokud jde o monoterapii s pegylovaným interferonem. Důležitou nevýhodou lamivudinu je vysoké riziko rezistence k léku (až do 30% během 2 let) v důsledku virové mutace.

Prednisolon

Lék užívají pacienti 30-40 mg denně po dobu 6-8 týdnů. U pacientů s chronickou hepatitidou B s kmitavým nebo podnormální aktivitou ALT (1,5-2 normou) je zvýšení frekvence sérokonverze HBeAg, který je způsoben snížením imunitních funkcí po zrušení kortikosteroidy.

Léčba Přednizolon je spojen s rizikem prudkého nárůstu infekční aktivity v cirhóze ve stádiu onemocnění. V tomto ohledu je nutný přísný výběr pacientů pro přístup k tomuto typu antivirové léčby, včetně postupu jaterní biopsie k vyloučení jaterní cirhózy.

Jelikož glukokortikoidy pravděpodobně replikují virus, v některých situacích kombinovaná léčba antivirovými látkami a prednizolonem. Pacienti, kteří jsou ve fázi integrace přiřazen týden průběh léčby, kde je lékem volby je prednisolon (40 mg denně) nebo metipred (60 mg denně), se sníženými dávkami potom do udržovacích dávek.

Dále se antivirová léčba léčí podle obecně uznávané praxe. Taková léčebná schéma přispívá k vymizení HBeAg a DNA polymerázy. Současně se snižuje aktivita aminotransferáz, snižují se parametry gama globulinu, morfologické příznaky onemocnění se stávají méně výraznými.

Počáteční dávka prednisolonu je 20-30 mg denně. Po pozitivní biochemické a klinické dynamice po 3-4 týdnech se dávky začínají snižovat - 2,5 mg každých 7-10 dní. Stanoví se stav pacienta, hladina gama globulinu, aminotransferázy a sérové ​​markery viru.

Terapie pokračuje udržovacími dávkami (obvykle 5-10 mg denně) po dobu 8-10 měsíců. Časem se denní dávka sníží o 2,5 mg za měsíc. V některých případech je léčba roztažena na 2-3 roky.

Adenin-arabinosid

Toto antivirové léčivo je užíváno v dávce 7,5-15 mg denně po dobu 3 týdnů. Adenin-arabinosid potlačuje schopnost replikace viru, sníží aktivitu DNA polymerázy v 73% případů a zmizí HBsAg u 40% pacientů. Nežádoucí účinek léku se projevuje u neuromyopatie a pyrogenních reakcí, jejichž pravděpodobnost se prodlužuje s prodlouženou léčbou (více než 8 týdnů).

Ribavirin

Léčba je charakterizována širokou aktivitou proti DNA a RNA virům. Ribavirin inhibuje některé stavy virové replikace. Používá se v dávce 1 000 - 1 200 mg ve dvou dávkách po dobu 3-4 měsíců. Možné nežádoucí účinky jsou hemolytická anémie a břišní potíže.

Monoterapie Ribavirin je neúčinný. Byla prokázána proveditelnost současné léčby ribavirinem a intronem.

Telbivudin

Lék je schopen potlačit replikaci viru po dobu 48 týdnů léčby. Telbivudin je účinný v 60% případů s HBe-pozitivní chronickou hepatitidou, u 88% - s HBe-negativním typem onemocnění. Vznik biochemické remise se objevuje u 70% všech vyšetřovaných případů. Histologická odpověď je pozorována u dvou třetin pacientů. Sérokonverze se zaznamenává ve více než 23% případů. Odolnost vůči léku se vyvíjí s menší pravděpodobností ve srovnání s lamivudinem, ale častěji než při léčbě Entecavirem.

Dávka telbivudinu je 600 mg denně. Doba konsolidační léčby pro HBe-pozitivní CHB je nejméně šest měsíců.

Entecavir

Léčivo je selektivně aktivní proti HBV DNA polymerázě. Entekavir rychle a účinně inhibuje virovou replikační funkci (NVE-pozitivní CHB - 67%, zatímco NVE-negativní CHB - 90%), který se vyznačuje nízkou mírou odporu (méně než 1% po dobu pěti let po zahájení léčby).

Pokles virové zátěže je také pozorován u pacientů s původně zvýšenou replikační aktivitou. U 70-72% pacientů po 48 týdnech léčby se zaznamená histologická odpověď. Úroveň míry sérokonverze HBe / anti-HBe po jednoroční léčbě není vyšší než 21%, ale po prodloužení léčby se zvyšuje.

Klinický účinek Entecaviru je potvrzen v 6 klinických studiích fáze II-III. Ve studiích fáze II-IV se plánuje studovat účinnost léčiva ve vybraných podskupinách pacientů, jakož i srovnávací testy s jinými léky.

Entecavir je indikován k léčbě pacientů s chronickou hepatitidou B s kompenzovanou funkcí a zánětem jater, stejně jako aktivní replikace viru.

Průběh léčby se roztahuje po dobu 6 měsíců nebo více. Léčba je užívána v dávce 0,5 mg denně a pokud je refrakterita na lamivudin nebo rozvoj rezistence, denní dávka se zvýší na 1 mg.

Baraclud

Toto antivirové léčivo je účinné v boji proti CHB, je dobře tolerováno u pacientů, má vysoký bezpečnostní profil. V USA a evropských zemích se Baraclud doporučuje jako léčivý přípravek.

Baraklad je užíván perorálně na prázdný žaludek (2 hodiny po jídle a ne dříve než 2 hodiny před dalším). Doporučená dávka léku je 0,5 mg denně v jedné dávce. Pacienti refrakterní na lamivudin (s odolností vůči léku, a v přítomnosti historie virémie zbývající přes lékové terapie), je doporučená dávka - 1 mg za den entekaviru jedním tahem.

Prevence

Novorozenci by měli být očkováni do 24 hodin po porodu. K dokončení očkování je zapotřebí další dvě až tři dávky vakcíny. Optimum je jedna z následujících dvou možností:

  • schéma s třemi dávkami vakcíny, kdy se počáteční dávka vakcíny (monovalentní) použije bezprostředně po narození a další dvě dávky (kombinovaná nebo monovalentní vakcína) se podávají společně s dávkami vakcíny proti DTP;
  • schéma vakcíny se čtyřmi dávkami stanoví, že po první dávce se použijí další tři dávky kombinované nebo monovalentní vakcíny.

Po očkování se přibližně 95% dětí rozvíjí ochranné protilátky, které chrání tělo alespoň 20 let, a někdy i celý život.

  • vězni;
  • injekčními uživateli drog;
  • pacienti podstupující dialýzu;
  • příjemci krve a jejích produktů;
  • osoby, které podstoupily transplantaci;
  • sexuální partneři a příbuzní osob s chronickou hepatitidou B;
  • osoby náchylné k soukromé změně sexuálních partnerů;
  • zaměstnanci zdravotnických zařízení pracujících s krví a jejími výrobky;
  • osoby, které nebyly očkovány a navštěvují endemické oblasti.

Prevenci infekce usnadňuje vytvoření podmínek pro bezpečnou transfuzi krve, včetně screeningu kvality darované krve a jejích složek. Dalším prvkem prevence je praxe bezpečných injekcí. Chráněný sex, omezení příležitostných vztahů také přispívají k prevenci onemocnění.

U virové imunosorbentní testy proti hepatitidě B

v krvi určit:

1. HBs Ag - povrchový antigen;

2. HBe Ag - antigen, který indikuje replikaci viru

3. HBc Ag - antigen jádra ("kráva");

4. anti-HBs-protilátky proti povrchovým antigenům;

5. anti-HBc-protilátky proti kravskému antigenu;

Virová hepatitida delta D se vyznačuje přítomností v krvi u pacientů s proti - HDV (protilátky proti D), IgM, HBs Ag, což je virus obálku D, a ostatní HBV markery. U HCV jsou anti-HCV IgM a G a HCV RNA cirkulující v krvi indikující replikaci viru.

Index histiocytární aktivity (Knodel R., 1981) Morfologické změny v játrech

Zánětlivá infiltrace portálových traktů:

+ slabá (méně než 1/3) 1

+ střední (1/3 - 2/3) 3

+ vyjádřeno (více než 2/3) 4

Nekróza hepatocytů (destrukce parenchymu zánětlivým infiltrátem)

Na základě Knodelova indexu, který bere v úvahu tři uvedené složky, chronická hepatitida s minimální aktivitou odpovídá 1-3 bodům s malou (slabě vyjádřenou) aktivitou 4-8 bodů; s mírnou aktivitou - 9-12 bodů; těžká hepatitida (vysoká aktivita) - 13-18 bodů. Morfologické změny v játrech jsou detekovány punkční biopsií a v takzvaných "zdravých" nosičích HBsAg. Proto je transport HBsAg po dobu 6 měsíců nebo více měsíců rovnocenný chronické hepatitidě.

Pro chronickou virovou hepatitidu je důležité určit fázi: přítomnost nebo nepřítomnost virové replikace. Indikátor replikace je detekce HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA pomocí metody PCR. U CVHV je indikátorem replikace detekce HBeAg, ale je zřídka detekována.

V životě viru hepatitidy B se rozlišují dvě fáze:

Fáze replikace

Integrační fáze

Během fáze replikace je reprodukce (reprodukce) viru doprovázena aktivitou zánětlivého procesu v játrech s různou závažností, HBeAg - pozitivní.

Ve fázi integracedochází k integraci fragmentu viru hepatitidy B nesoucího gen HBsAg do genomu (DNA) hepatocytů, po němž následuje tvorba převážně HBsAg. Současně přestane replikace viru, ale genetický aparát hepatocytu nadále syntetizuje HBsAg ve velkých počtech. V tomto případě dochází ke zhoršení aktivity zánětu, fáze remise onemocnění (neaktivní fáze) nebo doba minimální aktivity, dochází k HBeAg-negativu.

Markery pro fázi replikace viru hepatitidy B:

1. Detekce v krvi HBeAg, HBcAbIgM, virové DNA v koncentraci> 200 ng / l.

2. Identifikace HBcAg a HBV-DNA v hepatocytech.

Sérologické markery integrační fáze:

1. Přítomnost pouze HBsAg v krvi nebo v kombinaci s HBcAbIgG

2. Absence virové DNA polymerázy v DNA viru.

3. Sérokonverze HBeAg v HBeAb (tj. Vymizení HBeAg z krve a výskyt HBeAb)

VÝSLEDEK INFEKCE HEPATITEM V.

Chronická virový hepatitida B (HBV)

  • Co je to chronická virová hepatitida B (HBV)
  • Patogeneze (co se stane?) Během chronické virové hepatitidy B (HBV)
  • Symptomy chronické virové hepatitidy B (HBV)
  • Diagnostika chronické virové hepatitidy B (HBV)
  • Léčba chronické virové hepatitidy B (CVHB)
  • Co byste měli léčit, pokud máte Chronickou virovou hepatitidu B (HBV)

Co je to chronická virová hepatitida B (HBV)

Virové hepatitidy B - Jedním z nejvážnějších problémů veřejného zdraví po celém světě díky neustále rostoucí incidenci, negativní dopad na lidské zdraví a schopnost pracovat v důsledku častého rozvoji nepříznivých výsledků (chronická hepatitida, cirhóza, karcinomu jater) a mortality z akutní i chronické formy infekce.

Patogeneze (co se stane?) Během chronické virové hepatitidy B (HBV)

V patogenezi chronické hepatitidy replikaci viru hepatitidy B v játrech i mimo ni; heterogenita genotypů a mutací virového genomu; hostitelské imunogenetické základy; přímý cytotoxický účinek viru a indukované imunitní poruchy. Přítomnost replikace HBV je játra (mononukleární buňky krevní buňky sleziny, lymfatických uzlin, kostní dřeně, ledvin, slinivky, nadledvinek, střevo, kůže a další.). Infekce lymfocytů a monocytů HBV poruší jejich imunitní funkci, která hraje důležitou roli v patogenezi jater a dalších orgánů. Při patogenezi poškození orgánů při infekci HBV je považována interakce hostitelských a virových faktorů za hlavní determinant. Jejich interakce závisí na jedné nebo jiné reakci na efekt; možnost jeho perzistence, replikace, tvorba protilátek, povaha imunitní odpovědi. Při HBV-indukované jaterní čas zhenii do více důležité faktory nejsou viry a genetický základ hostitele, je v determinorovannii přetrvávání HBV infekce ne méně než 50%. Během chronické infekce jjgV se rozlišují tři fáze.

V první fázi (imunitní tolerance) dochází k aktivní replikaci viru s produkcí antigenů: HBcAg se vyskytuje ve významné části hepatocytů, HBsAg a HBeAg - v séru. Existuje vysoká hladina viremie (HBV DNA). Morfologický obraz inaktivní hepatitidy je zaznamenán v játrech.

Druhá fáze - eliminace imunity nebo sérokonverze. Vyznačující se tím, HBcAg obsahující lýzu hepatocytů, který je doprovázen zvýšením sérového aminotransferáz aktivity, přítomnost aktivním zánětlivým procesem v játrech s různým stupněm zánětu a fibrózy, eliminaci sérového HBeAg. Neúčinná lýza hepatocytů, ve které se virus replikuje, je spojen se snížením hladiny endogenního interferonu. Ve třetí fázi (integrace) virémie významně snížena nebo chybí objeví NVeA pozorovány integraci virové DNA do genomu hepatocytů. Klony hepatocytů obsahujících integrovanou HBV DNA produkují HBsAg. Doba trvání každé fáze dosáhne několika let po nástupu sérokonverze, reaktivace procesu se může objevit s návratem do fáze viremie. U některých pacientů přichází remisi (či chronická hepatitida, cirhóza jater krok často postrádají HBcAg-obsahující hepatocyty), doprovázený sérokonverze v HBsAg HBsAb. Možná takzvaný "zdravý" nosič HBV, ve kterém se integrační fáze dosáhne bez přítomnosti nekrózy portů a vývoje fibrózy.

Prezentované tři fáze chronické infekce HBV se vyvinou pouze u pacientů infikovaných "divokým" typem viru. Po třetí fáze u pacientů s přítomností HBeAg-negativní mutanta nebo smíšené populace ( „divokého“ typu a HBeAg-negativní mutanty) mohou vyvinout čtvrtá fáze - replikace obnova rLBV a imunologicky zprostředkované poškození jater. Čtvrtá fáze může po HBeAg sérokonverze charakterizované zvýšením sérových hladin HBV DNA, a ve vysokých titrech aninaminotransferazy HBcAb IgM dojít 30 let. Tak aolyudaetsya zvýšení B a reakce T-buněk na epitopy HBcAg, arastanie hladiny tumor nekrotizujícího faktoru-a (TNF-a), a to vzájemně eikina-2 (IL-2), což ukazuje na silnou T helper Xi odezvy). V játrech je pozorováno těžké poškození (nekróza a zánět) s imunohistochemickými příznaky poškození způsobeného imunitou. Funkce T buněk (Tx, CTL) a klinické výsledky se liší v závislosti na virovém antigenu.

Mechanismy pro vývoj nízké replikace HBV jsou extrémně mnohostranné. Tak, superinfekce s hepatitida D může mít inhibiční účinek na replikaci HBV, což vede k nižším hodnotám a HBV virémie clearance HBeAg. V případě superinfekce HCV lze pozorovat clearance nejen HBeAg, ale také HBsAg. Navíc může alkohol interferovat s mechanismy virové replikace. Lidé, kteří zneužívají alkohol, často jediným markerem chronické infekce HBV, jsou HBcAb. Podobný účinek na HBV je v některých případech typický pro virus viru lidské imunodeficience (HIV). Přítomnost nízké replikace HBV může být spojena s mutacemi v různých částech genomu viru, zejména v průřezu genů C a X, které jsou odpovědné za jeho replikaci.

Patogeneze poškození jater s latentní virem je stále nejasná. Řada studií u pacientů s jaterní onemocnění neznámé etiologie s příznaky mírné a vysoký stupeň zánětlivé aktivity a daleko-pryč fibrózy PCR byla provedena na viry hepatitidy B a D. V tomto případě je, spolu s absencí sérologických markerů HBV infekce, byla zjištěna v séru HBV DNA a imunohistochemické studie v jaterní tkáni ukázaly antigeny HBV. To vám umožňuje diskutovat o roli latentní HBV infekci v rozvoji Kryptogenní jaterních lézí vedle neznámých hepatotropní viry.

HBsAg-specifická odpověď T-buněk hraje významnou roli při řešení akutní infekce HBV. Při eliminaci viru u chronické infekce HBV je vedoucí úloha získána reakcí T-buněk specifickou pro HBc / HBeAg. Hlavním nedostatkem T buněk během chronické HBV infekce způsobené nedostatečnou funkcí CD4 + -Tx, což vede k narušení tvorby prekurzorových buněk CTL. CTL jsou aktivovány interakcí jejich receptoru molekuly T-lepidlo přesností na HLA I. třídy a hrají důležitou roli při eliminaci viru vzhledem k jejich schopnosti způsobit smrt infikovaných buněk exprimujících odpovídající peptidy prezentující MHC třídy I.

Byla zjištěna široká škála klinických a morfologických projevů této infekce. U chronické hepatitidy B spolu s nekrózou hepatocytů je důležitým místem apoptóza (aktivní smrt nebo "seberegulace" buněk).

Symptomy chronické virové hepatitidy B (HBV)

HBVD u většiny pacientů je malosymptomatický, bez žloutenky. Případně se choroba vyvine po předchozí akutní formě HBV. Podklinický průběh onemocnění může trvat několik let.

Klinické projevy nemoci do značné míry závisí na replikační aktivitě patogenu. Při replikaci viru je indikována přítomnost HBeAg, detekce HBV DNA pomocí PCR. V řadě případů je možné posoudit replikaci viru vysokou koncentrací HBsAg (více než 100 ng / ml), přítomnost anti-HBcAb IgM. Absence replikačních markerů při detekci HBsAg, HBcAb IgG a HBeAb indikuje přítomnost integrační fáze.

Nejčastějšími prvními stížnostmi pacientů s chronickou replikační hepatitidou jsou slabost, zvýšená únava. Později se vyskytují bolesti hlavy, poruchy spánku, dyspeptické jevy; snížení nebo ztráta chuti k jídlu, nevolnost, hořká chuť a pocit sucha v ústech, nadýmání, pocit tíhy, někdy bolest v pravém horním kvadrantu, může způsobit svědění kůže, bolesti kloubů. Pravidelně sledovaná teplota podsvětí. Nejvíce konstantním příznakem je hepatomegalie. Játra s palpací husté konzistence. Možné zvýšení sleziny. Porážka jater vede k porušení jeho funkcí a především k proteinové syntéze, což vede k narušení syntézy protrombinu, prokonvertinu a dalších plazmatických faktorů systému koagulace krve. Klinickými projevy těchto poruch jsou krvácení dásní, krvácení z nosu, petechie, pozitivní symptom "špetka". Kvůli porušení metabolismu pohlavních hormonů v játrech, cynicích, prostaglandinů, vzniku mikrocirkulačních poruch, palmarového erytému, vaskulárních "hvězd" nebo posuvníků, krvácení na kůži. Povaha, četnost a závažnost klinických příznaků závisí na závažnosti patologického procesu.

Extrahepatické příznaky u CVHV zahrnují následující patologické stavy:

  • smíšená kryoglobulinemie (slabost, artralgie, purpura, periferní polyneuropatie, Raynaudův syndrom, arteriální hypertenze);
  • endokrinní poruchy (autoimunní poškození štítné žlázy, pankreatu, diabetes, amenorea);
  • kožní léze (akné, striae, kopřivka, hyperemie tváře, kožní porfyrie, lichen planus, mnohočetný erytém a mnohočetný erytém);
  • poškození svalů;
  • poškození orgánů zraku;
  • porážka žláz;
  • hematologické projevy (maligní lymfom, idiopatická trombocytopenie);
  • glomerulonefritida.

Integrační chronická hepatitida B, má obvykle benigní povahy, to je bez příznaků, s normálním krevním biochemie. Nemoc je diagnostikována na identifikaci specifických virových markerů, morfologické změny v játrech, charakterizované dystrofické změny v hepatocytech, přítomnost minimální zánětlivé infiltrace projevy v parenchymu a portální trakty nosné desky hranice integrity nijaký periportální fibrózu.

Diagnostika chronické virové hepatitidy B (HBV)

Vlastnosti diagnostiky. V diagnostice je důležité imunoserologické vyšetření, které umožňuje nejen stanovit přítomnost virového markeru, ale také stanovit aktivitu viru, což je mimořádně důležité pro provádění etiotropní léčby. Stupeň aktivity procesu je určen přítomností nebo nepřítomností HBeAg v krvi. V případě detekce HBeAg v séru po dobu 6 měsíců nebo více od nástupu onemocnění je diagnostikován CVD s vysokou replikační aktivitou.

Pokud se po 6 měsíců od počátku a sérokonverzi došlo krevního NVeA detekována, byla diagnostikována s nízkou replikační HBV aktivity (HBeAg negativní HBV).

Integrační fáze CVHV je charakterizována normálním nebo mírně zvýšeným stupněm aktivity ALT, perzistencí infekce HBV integrací viru do genomu hepatocytů v nepřítomnosti aktivní imunitní cytolýzy.

V současné době je pro viru hepatitidy B stanovena možnost vzniku latentní infekce. U řady pacientů může být DNA viru (HBV DNA) zjištěna v játrech a séru v játrech, a to navzdory absenci HBs-antigenemie a přítomnosti HBsAb. V tomto případě, v séru je možné detekovat markery převedena HBV infekce (protilátky primárně „izolovaný“ NVsA), což může být příznakem chronické a latentní infekce DDP. Přítomnost séronegativní infekce je charakterizována absencí všech markerů HBV.

Latentní infekce HBV-DNA může být charakterizována detekce HBV v séru a / nebo jaterní tkáně v nepřítomnosti sérových markerů označujících přetrvávání viru (negativní výsledek v první řadě identifikovat HBsAg) rozděluje dvě možnosti latentní HBV infekce. První z nich - Nízká úroveň replikace HBV a v důsledku toho snížený syntézy a exprese virových antigenů v důsledku Otpetye adekvátní imunitní systém; inhibiční účinek na ostatní viry (HCV, HDV, HIV) na HBV; mutace v určitých částech genomu viru, zodpovědné za jeho replikační aktivitu. Ve druhém provedení je replikace viru není inhibována, HBsAg syntetizovány a vyjádřil, ale nejsou zjistitelné s moderními testovacích systémů v důsledku mutací, které mění strukturu jeho hlavní determinanty.

Při superinfekci s jinými viry hepatitidy (C, D, A atd.) Se může významně zvýšit aktivita ALT. Při absenci sérových replikačních markerů tyto údaje podporují diagnózu chronické integrační smíšené hepatitidy. Stupeň replikační aktivitu odráží nejspolehlivější kvantifikaci replikace titry markerů, protože detekce HBV DNA v nízkých titrů lze pozorovat během integrační formě HBV. Infekce HCV pacientů s HBV 1,5-2 let později vede k trvalé ztráty ze séra virového genomu u více než poloviny pacientů s nejčastěji detekována eliminace HBV DNA se smíšenou chronickou HBV / HCV infekce mohou být detekovány poměrně zřídka najednou dva vyšetřované virové genomy, což je podle mnoha autorů spojeno s fenoménem virového interference. To vyvolává nejen situaci vzájemného potlačování obou genomů, které se objeví následně izolované dominance jedné z nich, ale několik případů kompletní sebeléčení, když oba markery replikace viru (HBV DNA a HCV RNA) jsou již definovány. Na druhé straně, existují důkazy, že jsou kumulovány účinek na infekci s dvěma viry, což vede k rychlejšímu progresi patologického procesu v játrech, než když monoin-fektsii.

Možnost příznivého výsledku HBV může indikovat HBeAg sérokonverze s rychlým zvýšením titru NVeA, zatímco dlouhodobě stabilní nízké NVeA titry ukazují latentní „nosiče“ HBsAg nebo HBV malosimptomno formě.

Velký význam má stanovení koncentrace viru nebo stupně virové replikace, stupeň viremie HBV (genomová DNA). Izolovat velmi nízkou (méně než 103), nízkou (103-106), střední (106-108), vysokou (více než 108) viremii. Velmi nízkou viremii lze detekovat pouze za pomoci speciálně konstruované polymerázové řetězové reakce.

U hepatitidy B jsou charakteristické následující morfologické znaky poškození jater: hydrofilní, méně často balonová dystrofie hepatocytů; krok, můstek a mnohočetná nekróza hepatocytů; lymfohistiocytární infiltrace; fibróza cest; "matovaskulární" hepatocyty (marker HbsAg). Během barvení s orseinem jsou detekovány hepatocyty obsahující HBsAg. Navíc povrchový antigen viru hepatitidy B může být detekován metodou nepřímé imunoperoxidasy.

Léčba chronické virové hepatitidy B (CVHB)

Charakteristiky léčby chronické virové hepatitidy B.Léčba chronické hepatitidy B stanoví snížení zánětu a fibrózy v játrech, potlačení replikace HBV, dosažení HBeAg sérokonverze NVeA, zlepšení kvality života pacienta. je potřebný replikační fáze hepatitidy B antivirové terapie, zaměřené na potlačení aktivní virové replikace, přičemž integrační HBeAg negativní HBV terapeutická opatření by měla být zaměřena na prevenci aktivace infekčního procesu.

Pro léčbu chronické hepatitidy B se používají tři skupiny léků:

  • interferon, PegIntron;
  • nukleosidové analogy: lamivudin, adfovir, famciclovir, entecavir;
  • imunostimulanty: thymosin, HBV vakcína, interleukin-2, -12.

V současné době v klinické praxi pro léčbu chronické hepatitidy B replikaci viru ve fázi se často používají drogy P-interferon produkován rekombinantně, intron A, reaferon, Roferon. Slibný směr v léčbě je použití přípravku PegIntron v monoterapii, tak v kombinaci s nukleosidovými analogy a prokázané účinnosti alfaferona, berofora, vellferona, Feron, egiferona atd...

Interferon-P má antivirové, imunomodulační, antifibrotické a protinádorový účinek a účinně inhibuje replikaci viru hepatitidy B nukleosidových analogů mechanismem účinku je realizováno prostřednictvím blokování virové budovy řetězce DNA a tím, replikace HBV ukončení.

o vzhledem k tomu, že interferon inhibuje replikaci viru v buňce, jeho hodnota je užitečná pouze v případě, že markery replikace viru HBV (HBeAg, HBV DNA v séru nebo v Nunc-tataḥ jater).

Nejčastěji pozitivní a stabilní odpověď na léčbu interferonem je pozorována za přítomnosti následujících klinických a virologických faktorů:

  • krátká infekce HBV (až 2 roky);
  • mladý věk;
  • počátek onemocnění v dospělosti;
  • ženský sex;
  • vysoká hladina aminotransferáz v séru (více než 5-6krát vyšší než normální hodnota);
  • vysoká úroveň CEC;
  • nízká hladina HBV DNA v séru;
  • přítomnost ikterické formy akutní virové hepatitidy B v anamnéze;
  • nepřítomnost super- a koinfekce s viry hepatitidy D, C, F;
  • absence závažných doprovodných onemocnění vnitřních orgánů;
  • žádný důkaz o výsledku při cirhóze.

Existují různé režimy interferonu léčení chronické virové hepatitidy B. většinu aplikací obvodu použité interferon 5 milionů ME 5-7 krát týdně, nebo na 5 milionů ME 3 krát týdně, v závislosti na individuální snášenlivosti a citlivosti pacienta. Několik autorů nabídla vysoké dávky IFN - až 10 milionů ME denně každý den nebo každý druhý den, a když smíšené infekce (HBV + HDV) na 12 měsíců. Doba trvání léčby je 4 až 6 měsíců. Podle dalších odborníků, tak vysoké dávky nejsou oprávněné a vést k závažné nežádoucí účinky, inhibují produkci endogenního interferonu, inhibuje protilátkovou odpověď na virový antigen, který přispívá k přetrvávání infekce a akumulace protivointerferonovyh neutralizujících protilátek. Aby se zabránilo vývoji rezistence na interferon, měly by být na začátku léčby předepsány šokové dávky léčiva a poté rychle snížena dávka na optimum.

Dávky a léčebný režim závisí na aktivitě procesu, hladině sérové ​​HBV DNA. Odpověď na terapii interferonem začíná prudkým nárůstem aktivity ATT v průměru 8 týdnů nebo více od začátku léčby (cytolytická krize), což naznačuje přítomnost imunitního clearance infikovaných HBV hepatocytů. S pozitivním účinkem léčby, obvykle po cytolytické krizi, HBV DNA a HBeAg zmizí z krevního séra, normalizuje se aktivita aminotransferáz. Při nepřítomnosti účinku po přestávce je možné pokračovat v léčbě interferonem-a ve výše uvedených dávkách po předběžné léčbě prednisolonem pro trny 1 měsíc.

Kritéria účinnosti léčby:

  • vymizení markerů replikace viru hepatitidy B (HBV DNA, LNA polymeráza, HBeAg sérokonverze u HBV divokého typu, HBcAb IgM);
  • normalizace aktivity aminotransferázy (ALT);
  • normalizace nebo zlepšení jaterní histologie (snížení lymfohistiocytická zánětlivou infiltraci portálových tiskovin, fokální nekróze a třídí zmizení „matovosteklovidnyh“ hepatocytu alespoň o 2 body).

Podle kontrolovaných studií poskytuje 30-40% pacientů s HBV úplnou odpověď na léčbu interferonem. Nejvyšší stupeň sérokonverze HBeAg (33%) případů HBeAg-pozitivní chronickou hepatitidou B po 16 týdnech léčby interferonem a je obvykle pozorován u pacientů s vysokou aktivitou onemocnění před ošetřením.

Předběžné ošetření prednisolonem v dávce 30-40 mg / den po dobu 6-8 týdnů u pacientů s CHB podnormální a / nebo vibrační v 1,5-2 normy ALT aktivity vede ke zvýšení výskytu sérokonverze HBeAg, který je vysvětlen pomocí obnovení imunitního systému po zrušení kortikosteroidů.

Je však třeba si uvědomit, že tato léčba je spojena s rizikem infekce při fázi ostré aktivace cirhotickou procesu, a proto vyžaduje pečlivý výběr pacientů pro tento typ antivirové terapie, včetně jaterní biopsie pro držení výjimky CPU.

Mezi chemoterapie jsou léky široce používány:

  • antivirotikum adenin-arabinosit (vidarabin), je předepsáno v dávce 7,5-15 mg denně po dobu 3 týdnů. První tři denní kurz inhibuje replikaci viru hepatitidy B, druhá kúra způsobuje trvalý účinek s redukcí 73% aktivity DNA polymerázy a vymizení HBsAg v 40% pacientů. Nežádoucí účinky adenin-arabinositu jsou pyrogenní reakce, neuromyopatie, vyskytující se po dobu léčby delší než 8 týdnů;
  • ribavirin, analog guanosinu, má široké spektrum účinnosti proti RNA a DNA virům, lék inhibuje jednotlivé fáze jejich replikace. Používá se v dávce 1000-1200 mg ve dvou rozdělených dávkách po dobu 3-4 měsíců. Existují nežádoucí účinky - břišní nepohodlí, hemolytická anémie. Monoterapie s ribavirinem byla neúčinná. Více souběžné léčby intronem a ribavirinem;. Kromě těchto léčiv se thymazid používá v dávce 600-800 mg / den.

Vzhledem k tomu, potenciál pro replikaci viru hepatitidy B pod vlivem glukokortikoidů, v některých případech vhodná kombinovaná terapie s prednisonem a antivirovými činidly. Pacienti, kteří jsou v integračním fázi, předtím držel týden průběh léčby s prednisolonem (40 mg / den) nebo metipred (60 mg / den), s následnou redukcí dávek na podporu. antivirová léčba konvenčním režimu je pak provádí toto schéma výsledky v DNA polymerázy a HBeAg mizením z krve, snižuje aktivitu aminotransferáz uglobulinov sníženým obsahem morfologické známky aktivity procesu. Počáteční dávka prednisolonu je 20-30 mg denně. Snížení dávky léku začít dříve než 3-4 týdny v přítomnosti pozitivních klinických a biochemických dynamiky 2,5 mg každých 7-10 dní, zatímco kontrola stavu pacienta a úroveň aminotransferáz aktivity v krvi, gama-globulin, sérové ​​viru hepatitidy markerů biochemické ukazatele normalizace léčba pokračovat individuálně vybrané udržovací dávky (5-10 mg / den) po dobu 8-10 měsíců, po které se denní dávka snížila každý měsíc 2,5 mg. Někdy léčba trvá až 2-3 roky.

Pro léky brzlík, mezi lékaři obeznámeni Thymalin, timogena, T-aktivin obsahují takové prostředky, jako imunofan (100 ug / den subkutánně dvakrát týdně po dobu 8-12 týdnů), mielopid (3-6 mg subkutánně, intramuskulárně nebo intravenózně jednou denně s intervalem 2 dnů, průběh sestává z 3-5 injekcí), bioinhormolizér je rostlinný přípravek.


Související Články Hepatitida