Chronická hepatitida B

Share Tweet Pin it

Chronická hepatitida B - chronické nekrotizující jaterní onemocnění jater jednoho stupně nebo jiné, které se vyvíjejí, když jsou infikovány virem hepatitidy B a trvají déle než 6 měsíců.

Podle ICD-10 je registrován pod kódy:

  • B 18.1 - "Chronická hepatitida B bez delta-agens".
  • B 18.0 - "Chronická hepatitida B s delta-agent".

Přibližně jedna třetina světové populace je markery převedena HBV infekci, a asi 350 miliónů lidí - markery současné chronické HBV infekce, vyznačující se širokou škálou klinických variant a výsledků onemocnění - z neaktivní nosič HBV s nízkou úrovní virémie na chronickou hepatitidou B se závažnou aktivitou a možnost přechodu v CPU a HCC.

Z negativních výsledků chronickou hepatitidou B (cirhózy a HCC) každý rok zabije asi 1 milion lidí na světě. Konečné stadia progresivní CHB jsou odpovědné za 5-10% ročních transplantací jater.

Přirozený průběh chronické infekce HBV

Studie na prodloužené monitorování přirozený průběh chronické hepatitidy B bylo prokázáno, že po vzniku kumulativního frekvenci CPU diagnózy v průběhu příštích 5 let od 8 do 20%, jeho dekompenzace v příštích 5 let - 20%, a pravděpodobnosti přežití pacienta kompenzované cirhózy v 5 roky - 80-86%.

U pacientů s dekompenzovaným CP je prognóza přežití po dobu 5 let extrémně nepříznivá (14-35%). Roční výskyt hepatocelulárního karcinomu u pacientů s diagnostikovanou cirhózou ve výsledku CHB je 2-5% a v řadě geografických oblastí se liší.

Průběh a výsledky jater způsobené chorobou viru hepatitidy B v do značné míry určuje vztahem imunitního systému člověka a těla viru. V přirozeném průběhu HBV-chronické infekce vylučují několik fází, ne nutně postupně nahrazovat navzájem. Fáze onemocnění jsou charakterizovány

  • přítomnost nebo nepřítomnost krve v HBeAg pacienta (HBe-pozitivní a HBe-negativní chronické varianty hepatitidy B)
  • stupeň aktivity ALT a úroveň viremie,
  • histologický obraz onemocnění -
    • fáze imunitní tolerance,
    • imunitní aktivní fáze,
    • stav neaktivního nosiče
    • fáze reaktivace.

Fáze imunitní tolerance, registrované zpravidla u mladých lidí infikovaných v dětství a trvající v průměru 20-30 let imunitní aktivní fáze chronická hepatitida pozitivních na HBe, která se může rozvinout ve třech scénářích.

  • První je spontánní sérokonverze, zaznamenaná u 25-50% pacientů mladších 40 let a přechod této nemoci na fázi inaktivního nosiče HBsAg.
  • Druhým je pokračující průběh chronické hepatitidy B pozitivní HBe s vysokým rizikem vzniku CP.
  • Třetí - transformace HBe-pozitivních hepatitida HBe-negativní chronické hepatitidy, v důsledku mutací v jádrové zóně HBV, následné ukončení výroby „klasické HBeAg», postupné zvýšení populace mutantních forem HBV s dalším plnou výskytu této varianty viru.
    Při dynamickém testování se hladina viremie pohybuje v rozmezí 10 - 1010 kopií / ml (200 IU / ml - 200 000 IU / ml), játra pokračují v aktivním zánětu.

Podle fází průběhu chronické infekce HBV je diagnóza pacienta formulována v určitou dobu, nicméně je třeba vzít v úvahu, že jedna fáze onemocnění se může změnit na jinou.

Při chronické hepatitidy B může spontánní i přerušení léčby kvůli produkty HBeAg a nato pevně registrován přítomnost protilátek proti HBeAg (anti-HBe), je diagnostikováno jako "HBeAg sérokonverze".

Spontánní nebo léčebně zprostředkovaná sérokonverze HBeAg obvykle vede k:

  • k poklesu hladiny HBV DNA na minimální hodnoty nebo dokonce na nedetekovatelnou úroveň (5 kopií / ml) jsou přibližně 20 000 IU / ml (2 x 104 IU / ml).

V současné fázi je pro detekci HBV DNA v krvi nejslibnější použití testovacích systémů založených na PCR s detekcí signálu v reálném čase (PCR v reálném čase). Tyto testovací systémy mají tendenci vykazovat optimální analytické charakteristiky: Nejvíce širokou škálu lineární měření (kvantifikace virové zátěže), 10-100 IU / ml až 10 8 až 10 10 IU / ml, a vysoké analytické citlivosti (10-100 IU / ml) a specificitu.

Morfologická (histologická) diagnostika chronické hepatitidy B

Punkční biopsie jater (PBP)

Indikace pro PRP na pacienta s chronickou hepatitidou B je detekovatelný viremie HBV, HDV RNA v přítomnosti krve (CHB delta činidlo) a HCV RNA (chronická mikstgepatit: B + C nebo B + C + D). Pro stanovení diagnózy (stupeň aktivity hepatitidy a fáze fibrózy) se provádí biopsie, aby se zjistila indikace léčby.

Aktivita zánětlivého procesu a závažnosti fibrózy - dvě hlavní histologické charakteristiky, které jsou vzaty v úvahu při rozhodování o potřebě antivirové léčby u pacienta s CHB.

Z hlediska morfologie "Neaktivní transport HBsAg" může být definována jako perzistující infekce HBV s minimálním zánětlivým nekrotickým procesem v játrech a nedostatečnou fibrózou, "Chronická hepatitida" - jako nekrotizující proces nad minimální aktivitou při vzniku určitého stadia fibrózy a Cirhóza jater - jako čtvrtý stupeň fibrózy.

Jak stupeň aktivity, tak fáze hepatitidy jsou studovány ve třech základních semikvantitativních systémech - METAVIR, Knodell, Ishak (tabulky 5 a 6).

Tabulka 5 Morfologická diagnostika stupně nekrotizujícího zánětu hepatitidy

* Indikace pro léčbu u CHB.

Tabulka 6 Morfologická diagnostika fáze jaterní fibrózy

* Indikace pro léčbu u.
** Indikace pro léčbu v CHBV nebo CHC.

V nepřítomnosti možnost, aby se PBP přesné diagnózy a indikace pro konkrétní léčby jsou založeny na základě dat z komplexního klinického-laboratorní a instrumentální vyšetření - úroveň aktivity ALT, počtu krevních destiček, ukazatelů bílkovinného spektra, jater ultrazvuku, výsledky neinvazivní metody výzkumu fibrózy, stejně jako hladina DNA HBV v krvi (úroveň virové zátěže).

Diagnostická kritéria pro různé formy chronické infekce HBV

K diagnostickým kritériím nesou.

  • biochemické krevní indexy (úroveň aktivity ALT, ASAT atd.);
  • výsledky stanovení HBV DNA v krvi (pomocí kvalitativní a kvantitativní metody PCR);
  • výsledky morfologické studie jaterní biopsie.

Asymptomatický transport HBsAg:

  • HBsAg přetrvávání po dobu delší než 6 měsíců, v nepřítomnosti sérologické markery replikace krve HBV (HBeAg, anti-IgM HBcore), normální hladiny ALT a AST.
  • absence histologických změn v játrech nebo obraz chronické hepatitidy s minimální nekrotizující zánětlivostí - index histologické aktivity (IGA) 0-3.
  • nedetekovatelnou hladinu HBV DNA v krvi (kvalitativní PCR analýza).

Chronická hepatitida B:

  • úroveň ALT je vyšší než normální nebo zvlněná;
  • virové zátěže od 10 4 kopií / ml (2000 IU / ml) a výše;
  • mozologické změny v játrech (IGA je 4 nebo více bodů pro Knodell).

Cirhóza jater ve výsledku CHB:

  • známky portální hypertenze, jak potvrzují údaje ultrazvuk (ultrazvuk) - rozšíření portálu nebo splenické žíly a esophagogastroduodenoscopy (EHDS) - křečové žíly jícnu (HSV);
  • Klinicko-laboratorní příznaky (extrahepatální příznaky, ascites, trombocytopenie, koeficient De Ritis (ASAT / ALAT)> 1 atd.);
  • morfologické charakteristiky jaterní biopsie (fibróza čtvrtého stupně).

Laboratorní a instrumentální monitoring

Neaktivní nosiče HBsAg

Neaktivní nosiče HBsAg nepotřebují antivirovou terapii kvůli minimálnímu poškození jater. Monitorování Účelem laboratoř je kontrola hladiny virémie, aktivity ALT a screening na přítomnost nádorových markerů (alfa-fetoprotein), což umožňuje kontrolu chronické HBV infekce.

Chronická hepatitida B

Pacienti s CHB potřebují antivirovou terapii s určitou kombinací laboratorních parametrů a výsledky morfologické studie jaterní biopsie. Cílem monitorování laboratorních indikátorů a výsledků instrumentálního vyšetření je identifikovat kandidáty na léčbu a zhodnotit účinnost a bezpečnost hepatitidy B, pokud je předepisována.

Cirhóza v důsledku chronické hepatitidy B

Všichni pacienti s cirhózou ve výsledku CHB vyžadují antivirovou terapii a za přítomnosti dekompenzovaného CP - při transplantaci jater. Účelem monitorování laboratorních indikátorů a výsledků instrumentálního vyšetření je zhodnotit účinnost léčby, identifikovat kandidáty na transplantaci jater, screening pro HCC. Doporučené diagnostické testy a frekvence vyšetření pacientů s chronickou infekcí virem hepatitidy B jsou uvedeny v tabulce. 7.

Tabulka 7 Zkoušky a četnost studií u pacientů s chronickou infekcí virem hepatitidy B

Laboratorní monitorování u zvláštních skupin pacientů s chronickou infekcí HBV

Když se vedení pacientů s chronickou hepatitidou B s delta-činidlem za účelem monitorování výkonnosti laboratoře je identifikovat indikace pro léčbu (přítomnost HDV RNA v krvi), vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti antivirové terapii HCC screeningu. Při léčbě pacientů s chronickými markery hepatitidy B s přítomnosti HCV infekce nebo sledování delta agens chronické hepatitidy byla provedena za účelem stanovení indikace léčby (přítomnost HDV RNA v krvi, HCV RNA), a vyhodnotit účinnost a bezpečnost antivirové terapie. Doporučené diagnostické testy a laboratorní multiplicity a instrumentální vyšetření pacientů s chronickou hepatitidou delta agens a pacientů s chronickou hepatitidou ve směsi etiologií (B + C nebo B + C + D), uvedené v tabulce. 8.

Tabulka 8 Zkoušky a četnost studií u pacientů s CHB s deltami a se smíšenou etiologií onemocnění

Klasifikace a léčba chronické hepatitidy B

Chronická hepatitida B (CHB) je výsledkem akutní hepatitidy B. Onemocnění je způsobeno perzistencí viru v těle. Chronická virový hepatitid B se rozděluje na dva typy: HBeAg-pozitivní ("divoký") a HBeAg-negativní (mutant). Oba varianty jsou nerovnoměrně rozloženy v oblastech Země, mají různé replikační a biochemické profily, liší se v reakci na terapii.

V časných stádiích onemocnění se vyskytují jak HBe-pozitivní, tak HBe-negativní kmeny. S nárůstem trvání infekce se kvůli účinku imunitního systému těla rozvíjí "divoký" kmen a začne převládat podíl mutantních forem a následně mutantní odrůda nahrazuje "divoký" virus vůbec. Z toho vyplývá, že HBeAg-pozitivní CHB je jednou z fází vývoje chronické infekce spíše než nezávislá nosologická forma.

Chronická virový hepatitida s vysokou a nízkou replikační aktivitou (chronická replikační a chronická integrační hepatitida B) se také liší. Klinické projevy CHB závisí na replikačních schopnostech patogenu. Replikace HBV je indikována přítomností HBeAg v nepřítomnosti HBV DNA. Pokud nejsou přítomny replikační markery a anti-HBe jsou detekovány anti-HBc IgG a HBsAg - to je integrační fáze.

Použití PCR umožnilo identifikovat pacienty s nízkou viremií a určit vztah mezi trvale zvýšeným virovým zatížením a výsledkem onemocnění při cirhóze nebo rakovině jater. Trvalě vysoké virové zátěž je považováno za jedno z kritérií pro použití antivirové terapie.

Nicméně, hlavním faktorem pro diagnostiku je morfologická studie, ve které může být stanovena aktivita a stádium onemocnění takových znaků, jako je závažnost zánětu a fibrózy. Pacienti s detekovatelnou HBV je považována za ukazatel pacientů s chronickou hepatitidou B a morfologicky identifikován stupeň aktivity hepatitidy a fibrózy, spolu s dynamikou indikátorové ALT a virové zátěže, umožňuje lékařům určit diagnózu a rozhodování o strategii léčby.

Markery asymptomatického nosiče HBV:

  • perzistence HBsAg po dobu šesti měsíců nebo déle, pokud nejsou přítomny serologické symptomy replikace HBV (anti-HBcIgM, HBeAg);
  • normální hladiny jaterních transamináz;
  • žádné histologické změny jater nebo chronické hepatitidy s malými nekrózními zánětlivými procesy.

Neaktivní nosiče HBsAg (s morfologickým polohy) - přetrvávající infekci bez významných nekro-zánětem a fibrózou. Bez ohledu na celkově příznivou prognózu pro většinu těchto pacientů, neaktivní stav virus nosič není konstantní, protože pravděpodobnost reaktivace HBV infekce, což povede k výraznému nekróze zánětlivého procesu v játrech.

Mezi touto skupinou pacientů není vyloučen vývoj cirhózy a nástup hepatocelulárního karcinomu, který slouží jako podklad pro celoživotní sledování této části pacientů. Je třeba poznamenat, že každý rok 0,5% jedinců z neaktivních nosičů HBsAg zaznamená spontánní eliminaci HBsAg, zatímco většina z těchto pacientů si v krvi udržuje anti-HBs.

HBV infekce je charakterizována rozšířeným spektrem klinických odrůd průběhu a možnými důsledky onemocnění. V závislosti na stupni růstu ALT, přítomnosti HBeAg v krvi a hladině viremie se zvažují tři fáze chronické infekce HBV:

  • fáze imunitní tolerance;
  • fáze imunitní cytolýzy;
  • integrační fáze.

Faktory, které zvyšují riziko výskytu hepatocelulárního karcinomu:

  • patří k mužskému pohlaví;
  • zneužívání alkoholu;
  • kouření;
  • přítomnost HBeAg;
  • trvale zvýšená HBV DNA (> 10 5 kopií / ml);
  • nadhodnocenou hladinu ALT.

HBe-pozitivní chronická hepatitida B

Toto onemocnění, vyvolané infekcí HBV, převažuje především v Severní Americe a Evropě, ale je také často zaznamenáno v regionech, kde je vysoká hladina HBsAg nosiče. Onemocnění je charakterizováno vysokou aktivitou aminotransferáz a zvýšenou úrovní viremie.

Chronická virovou hepatitidu tohoto poddruhu se mění různými způsoby v závislosti na věku pacientů. U dětí infikovaných perinatálně nebo in utero je fáze imunitní tolerance - nedostatek klinických symptomů onemocnění, normální ALT, zanedbatelné histologické změny v játrech. V tomto případě je detekován HBeAg a zvýšená replikace HBV DNA.

S blížícím se věkem se u některých pacientů vyskytuje spontánní clearance HBeAg. V průběhu imunitní clearance HBeAg mohou být asymptomatické, nebo vyznačující se tím, klinické příznaky akutní hepatitidy B. V budoucnosti může být v remisi onemocnění a transformace v chronické fázi infekce ukazatele HBV-DNA HBV nedetekovatelnou za stabilní HBsAg-EMII.

Významná část lidí, kteří podstoupili perinatální infekci, následně vyvinula HBeAg-pozitivní CHB. Existuje vysoká míra ALT v séru, ale nebylo pozorováno sérokonverze HBeAg / anti-HBe, a vyvíjí progresivní průběh s případným výsledkem hepatitidy cirhózy. Když nakažený v dětství nejvíce HBe Ag-pozitivních pacientů má vysoké hladiny ALT a sérokonverzní obvykle objevuje mezi 13-16 roky.

Lidé, kteří byli infikovaní dospělí (typické pro země v Severní Americe a Evropě), což je onemocnění charakterizované přítomností klinických příznaků, tvrdošíjně vysoká ALT aktivity, přítomnost HBV DNA a HBeAg v krvi, histologické dat uvedením chronické hepatitidy B. Spontánní clearance z těla HBeAg, u pacientů s infekcí HBV všech věkových kategorií se objevuje u 8-12% pacientů.

Spontánní clearance HBsAg se vyskytuje v 0,5-2% případů. S pravděpodobností 70-80% se pacienti s chronickou formou infekce HBV stanou asymptomatickými nosiči. Přibližně polovina pacientů s chronickou infekcí HBV vykazuje postupný průběh onemocnění, který po několik desetiletí (10-50 let) zahrnuje cirhózu nebo rakovinu jater.

HBeAg-negativní CHB

Onemocnění vyvolané mutantním typem HBV je charakterizováno nepřítomností HBeAg v krvi, přítomností anti-HBe a relativně nízkou koncentrací HBV ve srovnání s HBeAg-pozitivním CHB. HBeAg-negativní CHB je nejběžnější forma v Asii a Latinské Americe, ve Spojených státech a severní Evropě to představuje 10-40% hlášených případů infekce HBV. Ve Středomoří se infekce touto verzí virus obvykle vyskytuje v dětství. Nemoc se vyskytuje bez symptomů po dobu 30-40 let a přibližně 45 let vede k cirhóze jater.

Vývoj CHB negativního na HBeAg se vyskytuje v jedné ze dvou variant:

  • Stabilně vysoká aktivita ALT a AST (3-4krát vyšší než norma) - je stanovena u 3-40% pacientů;
  • Kolísavá aktivita ALT a AST (v 45-65% případů);
  • zřídka zaznamenané prodloužené spontánní remisie (6-15 případů).

Spontánní zotavení nebo přeměna HBeAg-negativního CHB na nereplikativní neaktivní stádium nosiče viru prakticky není nalezena.

Léčba chronické hepatitidy B

Kritéria pro odpověď na léčbu jsou:

  • biochemická odezva - optimalizace hladiny ALT jako důsledek léčby (předpokládaná zvýšená hodnota ALT před léčbou);
  • Histologická odpověď - změna k lepšímu (2 nebo více bodů) histologické data (index histologické aktivity se měří na stupnici od IGA - od 0 do 18 jednotek), bez zvýšení nebo zlepšení fibrózy skóre při porovnání výsledků jaterní biopsie před dokončením zpracování;
  • virologická odpověď - snížení virové zátěže na nezjištěnou úroveň (v závislosti na citlivosti testovacího systému a použité techniky) a odstranění HBeAg u pacienta s HBeAg v krvi před léčbou;
  • plnou odpovědí je zaznamenaná virologická a biochemická odezva, absence HBeAg.


Navíc lékařský význam těchto faktorů:

  • reakce na léčbu na terapeutickém pozadí;
  • konstantní odezva na terapeutické pozadí;
  • odpověď po ukončení léčby;
  • stabilní odpověď po ukončení léčby po 6 měsících;
  • stabilní odezva po ukončení léčby po 12 měsících.

Pro popis exacerbací se používají následující pojmy:

  • virologická exacerbace - výskyt nebo více než desetinásobné zvýšení (1x lg10) virové zátěže HBV DNA po podání virologické odpovědi v antivirové léčbě;
  • virologický průlom - zvýšení virové zátěže HBV DNA nad 10 000 kopií / ml, nebo pokud tento nárůst přesahuje nárůst zaznamenaný před léčbou antivirovou léčbou.

Léčba CHB je zprostředkována přípravky interferonu, kortikosteroidy a také analogy nukleosidů. Pacienti s CHB jsou obvykle schopni pracovat, ale podléhají pravidelným vyšetřením. V případě enzymatické exacerbace onemocnění je nezbytné uvolnění z práce a při více než desetinásobném zvýšení aktivity ALT je nutné hospitalizovat pacienta. Cirhóza jater je známkou postižení při absenci dekompenzace a úplné invalidity za přítomnosti příznaků dekompenzace onemocnění.

Interferon

Standardní interferon podáván pacientům, kteří mají chronické hepatitidy B vyvíjí malé zatížení a vysoké hladiny transamináz (více než 2 N), protože při vysoké virové zátěže a ALT normální léčba neúčinná. Standardní interferonem u pacientů s NVE-pozitivní chronickou hepatitidou B umožňuje dosáhnout sérokonverze HBeAg / Anti-HBe v 18-20% SVR - 37%, a stabilní biochemické reakce - v 23-25% případů.

Kompletní odpověď na léčbu ve formě vymizení HBsAg je pozorována u 8% pacientů. U HBeg-negativních CHB se navzdory vyšší míře odpovědí (míra biologické a virologické odpovědi 60-70%) zaznamenává trvalá odpověď pouze u 20% pacientů.

Po zrušení léčby se nejčastěji vyskytuje exacerbace této nemoci. Terapie se provádí po dobu 16 týdnů - 5 mil. ME denně nebo 10 mil. ME podkožně třikrát týdně.

Pegylovaný interferon alfa-2 je uveden ve stejných případech jako standardní interferon, je však účinnější, pokud jde o sérokonverzi (27-32%). Pegylovaný interferon je předepsán 180 μg jednou týdně sc po dobu 48 týdnů.

Lamivudin

Orální podávání (100 mg denně), lamivudin pacientů s HBe-pozitivní chronickou hepatitidou B v 16-18% případů, umožňuje dosáhnout sérokonverze HBeAg / anti-HBe v průběhu roku. Během dvouletého období se tento ukazatel zvyšuje na 27%. Bez ohledu na sérokonverzi se histologický obraz jater zlepší v přibližně 50% případů. Lék má vysoký bezpečnostní profil.

U pacientů s HBeAg negativním CHB po 48 až 52 týdnech Lamivudinu v 70% případů je zaznamenána biochemická a virologická odpověď. Po zrušení léčby však u 90% pacientů došlo k návratu k viremii a zvýšené aktivitě ALT.

Kombinace lamivudinu a interferonu nevykazovala žádné výhody, pokud jde o monoterapii s pegylovaným interferonem. Důležitou nevýhodou lamivudinu je vysoké riziko rezistence k léku (až do 30% během 2 let) v důsledku virové mutace.

Prednisolon

Lék užívají pacienti 30-40 mg denně po dobu 6-8 týdnů. U pacientů s chronickou hepatitidou B s kmitavým nebo podnormální aktivitou ALT (1,5-2 normou) je zvýšení frekvence sérokonverze HBeAg, který je způsoben snížením imunitních funkcí po zrušení kortikosteroidy.

Léčba Přednizolon je spojen s rizikem prudkého nárůstu infekční aktivity v cirhóze ve stádiu onemocnění. V tomto ohledu je nutný přísný výběr pacientů pro přístup k tomuto typu antivirové léčby, včetně postupu jaterní biopsie k vyloučení jaterní cirhózy.

Jelikož glukokortikoidy pravděpodobně replikují virus, v některých situacích kombinovaná léčba antivirovými látkami a prednizolonem. Pacienti, kteří jsou ve fázi integrace přiřazen týden průběh léčby, kde je lékem volby je prednisolon (40 mg denně) nebo metipred (60 mg denně), se sníženými dávkami potom do udržovacích dávek.

Dále se antivirová léčba léčí podle obecně uznávané praxe. Taková léčebná schéma přispívá k vymizení HBeAg a DNA polymerázy. Současně se snižuje aktivita aminotransferáz, snižují se parametry gama globulinu, morfologické příznaky onemocnění se stávají méně výraznými.

Počáteční dávka prednisolonu je 20-30 mg denně. Po pozitivní biochemické a klinické dynamice po 3-4 týdnech se dávky začínají snižovat - 2,5 mg každých 7-10 dní. Stanoví se stav pacienta, hladina gama globulinu, aminotransferázy a sérové ​​markery viru.

Terapie pokračuje udržovacími dávkami (obvykle 5-10 mg denně) po dobu 8-10 měsíců. Časem se denní dávka sníží o 2,5 mg za měsíc. V některých případech je léčba roztažena na 2-3 roky.

Adenin-arabinosid

Toto antivirové léčivo je užíváno v dávce 7,5-15 mg denně po dobu 3 týdnů. Adenin-arabinosid potlačuje schopnost replikace viru, sníží aktivitu DNA polymerázy v 73% případů a zmizí HBsAg u 40% pacientů. Nežádoucí účinek léku se projevuje u neuromyopatie a pyrogenních reakcí, jejichž pravděpodobnost se prodlužuje s prodlouženou léčbou (více než 8 týdnů).

Ribavirin

Léčba je charakterizována širokou aktivitou proti DNA a RNA virům. Ribavirin inhibuje některé stavy virové replikace. Používá se v dávce 1 000 - 1 200 mg ve dvou dávkách po dobu 3-4 měsíců. Možné nežádoucí účinky jsou hemolytická anémie a břišní potíže.

Monoterapie Ribavirin je neúčinný. Byla prokázána proveditelnost současné léčby ribavirinem a intronem.

Telbivudin

Lék je schopen potlačit replikaci viru po dobu 48 týdnů léčby. Telbivudin je účinný v 60% případů s HBe-pozitivní chronickou hepatitidou, u 88% - s HBe-negativním typem onemocnění. Vznik biochemické remise se objevuje u 70% všech vyšetřovaných případů. Histologická odpověď je pozorována u dvou třetin pacientů. Sérokonverze se zaznamenává ve více než 23% případů. Odolnost vůči léku se vyvíjí s menší pravděpodobností ve srovnání s lamivudinem, ale častěji než při léčbě Entecavirem.

Dávka telbivudinu je 600 mg denně. Doba konsolidační léčby pro HBe-pozitivní CHB je nejméně šest měsíců.

Entecavir

Léčivo je selektivně aktivní proti HBV DNA polymerázě. Entekavir rychle a účinně inhibuje virovou replikační funkci (NVE-pozitivní CHB - 67%, zatímco NVE-negativní CHB - 90%), který se vyznačuje nízkou mírou odporu (méně než 1% po dobu pěti let po zahájení léčby).

Pokles virové zátěže je také pozorován u pacientů s původně zvýšenou replikační aktivitou. U 70-72% pacientů po 48 týdnech léčby se zaznamená histologická odpověď. Úroveň míry sérokonverze HBe / anti-HBe po jednoroční léčbě není vyšší než 21%, ale po prodloužení léčby se zvyšuje.

Klinický účinek Entecaviru je potvrzen v 6 klinických studiích fáze II-III. Ve studiích fáze II-IV se plánuje studovat účinnost léčiva ve vybraných podskupinách pacientů, jakož i srovnávací testy s jinými léky.

Entecavir je indikován k léčbě pacientů s chronickou hepatitidou B s kompenzovanou funkcí a zánětem jater, stejně jako aktivní replikace viru.

Průběh léčby se roztahuje po dobu 6 měsíců nebo více. Léčba je užívána v dávce 0,5 mg denně a pokud je refrakterita na lamivudin nebo rozvoj rezistence, denní dávka se zvýší na 1 mg.

Baraclud

Toto antivirové léčivo je účinné v boji proti CHB, je dobře tolerováno u pacientů, má vysoký bezpečnostní profil. V USA a evropských zemích se Baraclud doporučuje jako léčivý přípravek.

Baraklad je užíván perorálně na prázdný žaludek (2 hodiny po jídle a ne dříve než 2 hodiny před dalším). Doporučená dávka léku je 0,5 mg denně v jedné dávce. Pacienti refrakterní na lamivudin (s odolností vůči léku, a v přítomnosti historie virémie zbývající přes lékové terapie), je doporučená dávka - 1 mg za den entekaviru jedním tahem.

Prevence

Novorozenci by měli být očkováni do 24 hodin po porodu. K dokončení očkování je zapotřebí další dvě až tři dávky vakcíny. Optimum je jedna z následujících dvou možností:

  • schéma s třemi dávkami vakcíny, kdy se počáteční dávka vakcíny (monovalentní) použije bezprostředně po narození a další dvě dávky (kombinovaná nebo monovalentní vakcína) se podávají společně s dávkami vakcíny proti DTP;
  • schéma vakcíny se čtyřmi dávkami stanoví, že po první dávce se použijí další tři dávky kombinované nebo monovalentní vakcíny.

Po očkování se přibližně 95% dětí rozvíjí ochranné protilátky, které chrání tělo alespoň 20 let, a někdy i celý život.

  • vězni;
  • injekčními uživateli drog;
  • pacienti podstupující dialýzu;
  • příjemci krve a jejích produktů;
  • osoby, které podstoupily transplantaci;
  • sexuální partneři a příbuzní osob s chronickou hepatitidou B;
  • osoby náchylné k soukromé změně sexuálních partnerů;
  • zaměstnanci zdravotnických zařízení pracujících s krví a jejími výrobky;
  • osoby, které nebyly očkovány a navštěvují endemické oblasti.

Prevenci infekce usnadňuje vytvoření podmínek pro bezpečnou transfuzi krve, včetně screeningu kvality darované krve a jejích složek. Dalším prvkem prevence je praxe bezpečných injekcí. Chráněný sex, omezení příležitostných vztahů také přispívají k prevenci onemocnění.

Chronická virový hepatitida B

Virus hepatitidy B (B) může způsobit akutní i chronické onemocnění. Hlavním nebezpečím je chronická hepatitida, která může způsobit cirhózu a rakovinu jater. Když lékaři hovoří asi 257 miliony lidí nakažených po celém světě, pak je to jen chronický infekční proces. V tomto článku podrobně budeme diskutovat o tom, jaká je chronická virový hepatitida B, jaké nebezpečí přináší a zda existuje léčba této nemoci.

Obsah článku:

Akutní hepatitida - je to děsivé?

Akutní virová hepatitida B je nejvíce předvídatelnou variantou průběhu infekce. Mnoho lidí ani nevěří, že kdysi utrpěli infekci a jsou imunní vůči nemoci.

Žloutenka formy hepatitidy je doprovázena malátností, všeobecnou slabostí, nevolností, ztrátou chuti k jídlu

Existují 3 hlavní varianty průběhu akutní hepatitidy B:

Iterická forma, při které může osoba pocítit malátnost, celkovou slabost, nevolnost, ztrátu chuti k jídlu. Příznaky mohou být velmi špatně vyjádřené, ale mohou také vyvolat znatelnou úzkost.

Žloutenka. Vyskytuje se méně často a liší se od předchozího zbarvení kůže a sliznic žlutou barvou. Současně dochází ke změnám barvy stolice.

Záblesková forma je velmi vzácná variace toku (

Neexistuje tkáňová fibróza

Minimální a slabá aktivita

Akumulace vláknité tkáně v oblasti některých portálových triad *

Fibroza většiny portálových triad

Vzhled mostových septa - přepážky, které slepě končí v tloušťce jater

Portálové triády - speciální kanály, které obsahují malé tepny, žíly a žlučové cesty a pronikají celou tloušťku jater.

Šuplík Metavir byl speciálně vyvinut pro pacienty s hepatitidou C, ale je zcela relevantní pro další chronickou hepatitidu.

Kritéria pro diagnostiku chronické hepatitidy B

Existují určitá kritéria, která nám umožňují ospravedlnit diagnózu chronické hepatitidy. Patří sem:

HBsAg, který je určen více než šest měsíců.

DNA viru je více než 10 tisíc kopií v mililitru.

Periodický růst transamináz - AST a ALT.

Známky hepatitidy ve studii biopsie jater.

Většina vědců izolovaných v samostatné formě chronické hepatitidy B HbsAg-nosič, když antigen v těle je přítomen, ale žádné známky zánětu. Jiní věří, že je to jen jedna z variant chronické hepatitidy B s minimální aktivitou a neodděluje se do samostatné formy toku. Tak či onak je tato infekce charakterizována:

HbsAg je definován po dobu 6 měsíců.

Sérokonverze HBeAg je jaderný antigen, tj. Protein, který je obsažen v jádře viru.

DNA viru je více než 10 tisíc kopií v mililitru.

Normální obsah transamináz.

Absence zánětu v biopsii.

Sérokonverze je stav, kdy antigen zmizí z krve a objevují se protilátky.

Další informace o antigenech a protilátek naleznete v článku "Analýza imunoenzymu".

Dalším pojmem, který se často používá v lékařské literatuře, je hepatitida B, tedy předchozí akutní nebo chronická onemocnění. Tuto podmínku splňují kritéria:

protilátky proti viru v krvi a nepřítomnost antigenů;

DNA viru není detekována;

Metody laboratorní diagnostiky umožňují nejen diagnostikovat, ale také rozlišovat akutní infekci od chronické infekce, hodnotit účinnost léčby a očkování, určit obsah viru v krvi.

Léčba chronické hepatitidy B

Boj proti chronické hepatitidě B představuje vážné potíže. Chcete-li dosáhnout úplného zotavení v tomto případě, je to možné, ale mnohem častěji je možné pouze po určitou dobu zastavit replikaci viru. Chronická infekce HBV je spontánně vyřešena, takže hlavní metodou léčby chronické hepatitidy B je antivirová terapie (HTV).

Předběžný výzkum

Před zahájením léčby chronické hepatitidy B by měl pacient podstoupit test, který určí stupeň poškození jater a souvisejících přitěžujících nemocí. Musí obsahovat:

obecný rozšířený krevní test;

biochemický krevní test, včetně transaminázové aktivity, bilirubin, bílkovinné frakce;

hodnocení srážení krve;

sérologická diagnostika hepatitidy C a D, HIV infekce.

Důležitou roli hraje vyjasnění aktivity infekčního procesu, pro které je předepsána jaterní biopsie nebo elastometrie.

Indikace pro HTP

Na základě pozitivity pacienta na Hbe se PVT zobrazuje v následujících situacích:

obsah viru je více než 2000 mezinárodních jednotek v mililitrech (> 10 000 kopií v ml);

fibrózu a zánětlivou aktivitu více než 1 bod na stupnici Metavir.

Cirhóza jater slouží jako indikace HTV pro jakýkoli obsah virové DNA, zatímco dekompenzovaná cirhóza vyžaduje určení přímo působících antivirových léčiv.

Existuje několik kategorií pacientů, jejichž léčba může být provedena bez vyhodnocení fibrózy nebo není vůbec předepsána:

Pacienti ve stádiu imunitní tolerance jsou mladí, pozitivní na HBe, s normálním ALT a bez příznaků poškození jater. Je třeba neustále sledovat a kontrolovat každé 3-6 měsíce.

Pacienti negativní HBe, s normálními hladinami ALT DNA viru 2000-20000 IU / ml, bez známek onemocnění jater také vyžadují okamžité biopsii nebo PVT. Vyžaduje dynamické pozorování, hodnocení ALT každé 3 měsíce, úroveň DNA každých šest měsíců - rok.

Pacienti s dvojnásobnou hodnotou hladiny ALT a HBV DNA vyšší než 20 000 IU / ml mohou dostávat antivirové léky bez jaterní biopsie.

K provedení PVT se používají přípravky s interferonem a přímým antivirovým účinkem - analogy nukleotidů.

Výběr léčby

Někdy je velmi obtížné najít pro lékaře nejúčinnější schéma. Jak interferony, tak nukleotidové analogy mají své vlastní výhody a nevýhody.

Interferony, včetně PEGylovaných, včetně drog, jako je interferon-alfa, Pegasys, PegIntron nezpůsobil rozvoj virové rezistence na léčbu a někdy může dosáhnout HBsAg sérokonverzi, které lze považovat za obnovení. Tyto léky se však používají pouze ve formě injekcí, jsou obtížnější tolerovat a jsou kontraindikovány při cirhóze jater.

Nukleotidové analogy (lamivudin, entekavir, tenofoviru) používané v tabletách, v 60-85% případů může snížit obsah DNA viru na nedetekovatelné hladiny, mají méně vedlejších účinků, a může být použit v cirhózy, ale při jejich účel je nikdy pozorovány HBsAg sérokonverzi a při jejich zrušení dochází k rychlé reaktivaci infekce.

Při jmenování lékařů HTP obvykle používají oficiální klinické doporučení:

Mezi nukleotidovými analogy je výhodnější zahájit léčbu entekavirem nebo tenofovirem. Lamivudin a telbivudin, kterým se virus často používá, se užívají pouze v případě, že tyto léky nejsou k dispozici.

S příznivou prognózu léčby (zpočátku vysoké hladiny ALT a malé virémie) je přiřazen na léčbu s určitou dobu - průběh pegylovaného interferonu po dobu 48 týdnů.

HBeAg-pozitivních pacientů na léčbu pozadí bez sérokonverze a HBeAg-negativních pacientů a pacientů s cirhózou je léčba neurčité délky analogů nukleotidů, někdy - pro život.

Bez ohledu na to, který lék je používán, cílem terapie je dosáhnout přetrvávající aviuremie - stav, kdy virus v krvi není detekován.

Více informací o charakteristice léčby hepatitidy B čtené ve speciálním materiálu.

Charakteristika léčby u pacientů s chronickou hepatitidou B a delta-agent

Dosud se jedinou skupinou léků, které se ukázaly jako účinné při léčbě CHB s činidlem delta, jsou interferony (IF). Potřeba jejich jmenování je určena individuálně. Je třeba vyhodnotit replikaci obou virů. Pokud jsou předepsány klasické interferony alfa, jejich dávkování se obvykle zvyšuje. Pegylovaný IF je podáván ve stejných dávkách jako v léčbě chronické virové hepatitidy B bez delta-agens.

Léčba trvá nejméně jeden rok. Může být prodloužena, aby se dosáhla stabilní aviraemie. Takový výsledek může být dosažen zhruba v 25 až 40% případů, nicméně, jak moc není přítomnost viru v krvi po registraci léčby dosud známa.

Analogy nukleotidů neovlivňují virus hepatitidy D a nepoužívají se při léčbě.

Navzdory skutečnosti, že úplné vyléčení chronické hepatitidy B zřídka funguje, umožňuje OEM zastavit poškození jater a zabránit tomu, aby cirhóza a hepatocelulární karcinom - strašlivé následky virových hepatitid.

Antivirová terapie může zastavit poškození jater a zabránit vzniku jeho cirhózy a hepatocelulárního karcinomu

Komplikace a výsledky chronické hepatitidy B

Chronická hepatitida B se ve většině případů vyskytuje poměrně příznivě a není doprovázena závažnými příznaky poškození jater. Onemocnění postupuje velmi pomalu a pravděpodobnost vzniku cirhózy jater nepřesahuje 10%. Méně časté je aktivní progresivní kurz s rizikem přechodu k cirhóze - 20% nebo více. Jeden z deseti pacientů s cirhózou rozvíjí primární rakovinu jater. Ukázalo se, že zneužívání alkoholu výrazně zvyšuje riziko závažných následků hepatitidy.

Cirhóza jater

Cirhóza jater je hlavní příčinou úmrtí lidí s chronickou hepatitidou. Toto onemocnění je doprovázeno inhibicí funkce jater a zvýšeným tlakem v portální žilní soustavě (portální hypertenze), která sbírá krev z orgánů břišní dutiny pro jejich čištění. Podstatou změn v tkáních cirhózy jater je výrazná fibróza s tvorbou zcela ohraničených prostorů spojovacích tkání - uzlů. Přibližně v každém pátém případě probíhá cirhóza bez příznaků.

Lékaři rozlišují tři stadia onemocnění:

Kompenzační fáze, kdy je funkce jater ukládána do potřebné životnosti. V tomto případě se pacientům často vyskytují varikózní žíly žaludku a jícnu. HTV může nejen zastavit další vývoj cirhózy, ale také zvrátit změny.

Fáze subkompenzace je doprovázena obecným zhoršením stavu a laboratorních testů. Játra se ne vždy vyrovnávají s jejími povinnostmi.

Fáze dekompenzace je charakterizována nevratnými rozsáhlými změnami v játrech, které vedou ke smrti 60-90% pacientů po dobu 3 let.

Stav jater se hodnotí na stupnici Child-Pugh. Diagnostická kritéria stupnice: obsah bilirubinu a albuminu, protrombinový čas, přítomnost ascitu a encefalopatie. Po posouzení hodnoty kritérií na stupnici zřizujte třídu dětské pughové cirhózy: A, B nebo C, kde C odpovídá nejtěžším změnám jater.

Těžké komplikace cirhózy se objevují během fáze dekompenzace a obvykle odpovídají třídě C Child-Pughovy. Patří sem:

Jaterní nedostatečnost je stav, kdy hepatocyty (jaterní buňky) nesplňují své povinnosti. V důsledku toho se v krvi hromadí čpavek a další toxiny. To zase má katastrofální účinek na mozkové buňky a vede k narušení jeho funkcí - jaterní encefalopatie. Extrémním projevem je jaterní koma, jejíž úmrtnost při vývoji dosahuje 80-100%.

Ascites jsou akumulace tekutiny v břišní dutině, která vzniká v důsledku portální hypertenze. Množství kapaliny může být až 2 litry nebo více. Průměrná délka života při výskytu ascitu v průměru činí 3-5 let.

Krvácení z jícnu. Portální hypertenze vede k výskytu křečových žil jícnu. Takové žíly se mohou snadno poškodit, například při zvracení, což vede k silnému krvácení, které je velmi obtížné zastavit. Krvácení se vyskytuje u každého třetího pacienta s křečovými žilami jícnu nebo žaludku a 30-50% se smrtí po první epizodě. Ti, kteří přežili první krvácení, se v naprosté většině případů opakují v budoucnu.

Spontánní bakteriální peritonitida je zánět peritonea, u kterého není zjištěn zdroj infekce. Téměř vždy dochází na pozadí zvýšeného tlaku v systému portální žíly. Vyvíjí se hlavně na pozadí dekompenzace cirhózy u 10-30% pacientů. Úmrtnost během jednoho roku po první epizodě je až 80%.

Kompletní informace o cirhóze jater proti hepatitidě B nebo C jsou uvedeny ve speciálním materiálu.

Kromě uvedených závažných komplikací podporuje cirhóza vznik primární rakoviny.

Hepatocelulární karcinom

Hepatocelulární karcinom je typ primární rakoviny jater. Primární rakovina je maligní nádor, který zpočátku roste v orgánu. To je důležité, protože mnoho rakovin jater je metastatická - jsou přenášena z jiných orgánů. Tumor je vzdělání sestávající z atypických buněk - buněk, které nevykonávají své funkce, ale rychle a nekontrolovatelně se dělí. Proč dochází k degeneraci jaterních buněk do maligních buněk, zatímco není známo jisté. Vědci naznačují, že důvodem je poškození jejich DNA.

Tumor rychle roste do zdravých tkání a je doprovázen vývojem jaterní nedostatečnosti a portální hypertenze s výskytem odpovídajících závažných komplikací. Není-li primární rakovina jater zcela odstraněna a to je zaznamenáno v 80-90% případů, letální výsledek se objevuje v průměru po 3-6 měsících.

Každý rok se u 2-4% pacientů s jaterní cirhózou objevuje hepatocelulární karcinom

Každoročně se u 2-4% pacientů s jaterní cirhózou rozvíjí hepatocelulární karcinom. Můžete odstranit pouze malý nádor, který nevyklíčí ve zdravé tkáni. V jiných případech je jedinou účinnou možností léčby transplantace jater. Relativně účinné metody léčby, jako je radiofrekvenční ablace a injekce etanolu. Jsou indikovány, pokud nelze operaci provést nebo pacient čeká na transplantaci jater.

O životě s virovou hepatitidou a všech možných výsledcích onemocnění lze přečíst v článku "Jak žít s virovou hepatitidou".

Nebezpečí chronické hepatitidy B není ve skutečnosti infekce, ale v jistém nebezpečí závažných komplikací. Navzdory skutečnosti, že moderní drogy nezaručují úplné vyloučení této nemoci, jsou schopny zabránit pokroku a výrazně snížit riziko vzniku cirhózy a rakoviny jater.

V podmínkách, kdy léčba komplikací infekce není dostatečně účinná a léky nemohou úplně zbavit osoby viru v případě chronické hepatitidy B, jsou velmi důležité preventivní opatření. Vakcína proti hepatitidě B je účinná v 90-95% případů a již zachránila miliony lidí před infekcí. Lidé mohou být očkováni v jakémkoli věku a povinná očkování dětí se provádí ve všech rozvinutých zemích.

ŘECKOSTNÍ KONVERZE
(Sérokonverze)

- akvizice nebo zvýšení titrů protilátek k indikátoru antigenu, který vstupuje do těla, obvykle výsledek infekce nebo imunizace *. Pojem sérokonverze se často používá v diagnostice a epidemiologii jako znamení infekce nebo účinnost očkování kritéria. V obou případech se k sérokonverzi vyžaduje studium dvojici vzorků (sériové) v séru, z nichž první byl prováděn před nebo na začátku expozice antigenu a následné - v době maximální očekávané imunitní odpovědi. Sérokonverze je zřízena dvojice simultánní titrací vzorků (sériové) v séru v příslušné sérologickém testu se významné zvýšení titru Uznává se rovná nebo je větší než dvoustupňových ředění, tj, pokud testovací formulace séra zředěné v poměru 1: 2;.. 1: 4;.. 1: 8, atd., Které mohou být považovány za sérokonverzi 4-krát nebo vyšší zvýšení titru; pokud se sera zředí 1: 5; 1:20; 1:80 a t. D., Má se za to, aby se k sérokonverzi ne méně než 16-násobné zvýšení titru.

V praxi práce s lidskou virovou hepatitidou k určení sérokonverzí se nejčastěji používá při hodnocení účinnosti očkování proti hepatitidě B a v poslední době proti hepatitidě A.

* V některých infekcí také nazývaných sérokonverze titr vzestup heterofilní protilátky, např., Z aglutinu k ovčím erytrocytům (Paul-Bunnell technika) v infekční mononukleózy.

Chronická hepatitida B

Chronická hepatitida B (CHB) je výsledkem OGV způsobeného perzistencí v těle viru. Je povoleno rozdělit CHB na 2 hlavní varianty podle principu infekce HBV (HBV-negativní / HBE-pozitivní HBV-pozitivní CHB) nebo mutantní variant HBV- předem-jádro/corepromoter mutantní varianty). Každá z těchto variant má nerovnoměrné rozdělení v různých oblastech, odlišné specifické biochemický profil a replikace HBV aktivity a jako odpověď na léčení interferonem nebo nukleosidových analogů. V časných stádiích CHB může mít pacient jak divoký typ HBV, tak HBEAg negativní mutantní kmen. Vzhledem k tomu, že doba infekce se zvyšuje pod vlivem imunitního systému těla, je vývoj "divokého" kmene

virus a procento mutantních forem postupně začíná převládat a následně mutantní variant vysílá "divoký" typ viru.

V tomto ohledu se má za to, že HBV negativní chronický HBV je fází přírodního průběhu chronické infekce HBV a nikoliv samostatné nosologické formy. Rovněž se navrhuje rozlišovat mezi CHB s vysokou a nízkou replikační aktivitou. Pomocí PCR ukázala, pacientů s nízkou hladinou virémie a stanovit vztah mezi trvale vysokou virovou zátěží a negativních výsledků onemocnění - cirhózu karcinomu jater a hepatocelulárního. Stále vysoká úroveň virové zátěže je nyní považována za jedno z kritérií pro předepisování antivirové léčby u pacienta s chronickou infekcí HBV.

Nicméně, pouze výsledky morfologické studie jater hepatitidy může být diagnostikována konkrétní aktivitu a hodnotící krok na základě takových faktorů, jako je závažnost zánětu a fibrózy. Tak, každý pacient s detekovatelnými hladinami HBV by měly být považovány za CHB pacientů a diagnostikována morfologicky stupeň hepatitidy aktivity a stupně fibrózy ve spojení s dynamikou aktivity ALT virové úrovně zatížení umožňuje lékař provést přesnou diagnózu a rozhodnout o vhodnosti nebo jinak začínajících antivirové terapie je v současné době časový okamžik.

Kritéria asymptomatického HBV nosič slouží jako kombinace několika charakteristik: HBsAg přetrvávání po dobu delší než 6 měsíců, v nepřítomnosti sérologické markery replikace HBV (HBeAg, anti-HBc IgM), normální hladiny jaterních transamináz, nepřítomnosti histologických změn v játrech nebo typu chronické hepatitidy s minimální nekrozo- zánětlivé aktivity [index histologické aktivity (HAI) 0-4], a hladina HBV DNA 105 kopií / ml nebo 20 000 IU).__

Chronická hepatitida B pozitivní HBE

.Chronická hepatitida způsobena HBV infekce způsobené „divokým“ typem viru HBV, převládající hlavně v Evropě a Severní Americe, ale také v oblastech s vysokou nosnou HBsAg.

Je charakterizována neustále zvýšenou aktivitou přenosu jater a vysokou úrovní viremie. V závislosti na věku v době infekce se tato varianta HBV liší. Děti infikovaná v děloze nebo perinatálně na 18-20 let, pozorována imunitní tolerance fáze - normální hladiny ALT, nepřítomnost klinických příznaků onemocnění, minimální histologických změn v játrech, ale přítomnost vysoké úrovni replikace HBV DNA a HBeAg emiya. Po dosažení dospělosti někteří tito pacienti podstupují spontánní clearance HBEAg. Imunitní clearance HBEAg může být asymptomatická nebo doprovázena klinickými příznaky

OGV. Následně remise onemocnění může nastat v přechodové fázi a chronické HBV infekce s nedetekovatelnou úroveň HBV DNA v pozadí HBsAg odolné EMII. Avšak podstatná část nakažených v děloze nebo perinatálně následně vyvíjí HBeAg pozitivní chronickou HBV v séru s vyšší hladinou ALT a sérokonverzi nedochází HBeAg / anti-HBE a je vytvořen s progresivním průběhem možným výsledkem hepatitidy cirhózy. Pokud dojde k infekci v dětství, většina HBeAg-pozitivních děti mají zvýšené hladiny ALT v krevním séru, a sérokonverze HBeAg na anti-HBE obvykle se vyskytuje v

ve věku 13-16 let. U pacientů infikovaných v dospělosti (typické pro Evropě a Severní Americe), což je onemocnění charakterizované přítomností klinických příznaků, trvale zvýšené ALT aktivitu, přítomnost HBeAg a HBV DNA v krvi, histologický vzorek chronické hepatitidy. Mezi body všech věkových skupin s infekcí HBV získanými v dětském nebo dospělém stavu je frekvence spontánní eliminace HBEAg z těla od 8 do 12% ročně. Frekvence spontánního clearance HBSAg je 0,5-2% za rok. Obecně se 70-80% pacientů s chronickou infekcí HBV stává asymptomatickými nosiči v průběhu času a u 20-30% pacientů

chronická infekce HBV vyvolává progresivní onemocnění jater a během 10-50 let může způsobit cirhózu a hepatocelulární karcinom.

Chronická hepatitida B negativní proti HBEAg

Chronická hepatitida způsobená mutantní variantou HBV je charakterizována přítomností anti-HBV v krvi, absence HBEAg a nižší koncentrace HBV ve srovnání s HBV pozitivním HBV. Chronický HBV negativní HBV je nejběžnější formou v jižní Evropě a Asii, v severní Evropě av USA se vyskytuje u 10-40% jedinců s chronickou infekcí HBV. Ve středomořské oblasti se infekce s touto variantou HBV obvykle vyskytuje v dětství, vyskytuje se asymptomaticky po dobu 3-4 desetiletí, což vede k cirhóze jater v průměru do 45 let. Průběh HBV negativního chronického HBV je charakterizován trvale zvýšenou aktivitou AST a ALT (3-4krát

nadbytek normy), který se pozoruje u 3-40% pacientů nebo fluktuační aktivitou AST a ALT (45-65%) a sporadickými dlouhodobými spontánními remisemi (6-15%). Přechod HBEAg-negativní CHB na neaktivní replikační fázi viru nesoucí nebo spontánní zotavení se téměř nikdy nedodržel.

Léčba chronické hepatitidy B

Složky pojmu "odpověď na léčbu" jsou nyní definovány a standardizovány.

  • Biochemická odezva (je zřejmé, že před léčbou pacient měl zvýšenou hladinu ALT) - normalizace indexů ALT na pozadí terapie.
  • Histologická odezva - zlepšení indexu histologické aktivity o 2 body (podle stupnice IGA - index histologické aktivity -

0-18 bodů) bez zhoršení fibrózy nebo se zlepšením tohoto ukazatele při srovnání výsledků jaterní biopsie před a po léčbě.

  • Virologická odezva - snížení virové zátěže na nedetekovatelné hladiny v krvi (v závislosti na citlivosti použitého způsobu a testovacího systému) a vymizení HBeAg HBeAg pacienta přítomnosti v krvi před zahájením léčby.
  • Plná odpověď - přítomnost biochemických a virologických kritérií odezvy a vymizení HBSAg.

Také jsou zde tyto pojmy: odezva na léčbu v průběhu léčby, posto- Yanny odpověď na léčbu (průběhu), odpověď na konci léčby (na konci plánovaného průběhu léčby), trvalé odezvy po šesti měsících léčby, a trvalé odezvy po konec léčby v 12. měsíci.

Následující termíny se také používají při charakterizaci exacerbací:

G virologická exacerbace (průlom) - výskyt nebo zvýšení virové zátěže HBV DNA o více než 1 × lg10 (desetinásobné zvýšení) po dosažení virologické odezvy proti antivirové léčbě;

G virologický průlom (odskočit) - zvýšení hladiny virové zátěže HBV DNA o více než 20 000 IU / ml nebo zvýšení hladiny virové

Zatížení HBV DNA je vyšší než zátěž zaznamenána před léčbou pokračující antivirovou terapií.

Doba trvání léčby, včetně dosažení konečného cíle léčby (konsolidace výsledku, konsolidace terapie), závisí na variantě chronického HBV a druhu léčeného léku.

Léčba přípravkem CHB se provádí s interferonovými přípravky nebo s nukleosidovými analogy.

V Rusku pro léčbu CHB účtu typu 2 interferonové přípravky (standardní interferon alfa, pegylovaný interferon alfa-2) nebo 3 nukleosidový analog: lamivudin, entekaviru a telbivudin.

Léčba interferonem

Léčba se doporučuje pro standardní pacientů interferonem CHB s nízkou virovou zátěží a zvýšenými hladinami sérové ​​aminotransferázy (více než 2 standardy), protože vyšší virové zátěže a normální hodnoty ALT v průběhu léčby je neúčinný. Léčba pacientů se standardním interferonem HBE-pozitivní chronickou hepatitidou B umožňuje dosáhnout sérokonverze HBeAg / anti-HBE v 18-20% pacientů, odolný biochemická reakce je zaznamenána v 23-25% pacientů, a virologická odpověď na léčbu - 37% pacientů. U 8% pacientů, kteří reagovali na léčbu, je možné dosáhnout úplné odpovědi na léčbu (vymizení HBSAg). S HBEAg-negativní CHB, navzdory většímu pro-

(60-70% virologické a biochemické odpovědi), zaznamenává se stabilní odpověď pouze u 20% pacientů a ve většině případů se po ukončení léčby zaznamená akutní příhoda. Léčba se provádí 16 týdnů v dávce 5 milionů IU denně nebo 10 milionů IU třikrát týdně subkutánně.

Pegylovaný interferon alfa-2 má stejné indikace jako standardní interferon, ale účinnost léčby je vyšší, pokud jde o míru sérokonverze (27-32%). Léčba se provádí 48 týdnů v dávce 180 mcg jednou týdně subkutánně.

Léčba lamivudinem

Pacienti HBE-pozitivní chronickou hepatitidou B se podaří dosáhnout sérokonverze HBeAg / anti-HBE v 16-18% případů při použití 100 mg účinné látky orálně jednou denně po celý rok a v 27% případů v aplikaci tohoto přípravku po dobu 2 let. Zlepšení histologického profilu jater bylo zaznamenáno bez ohledu na sérokonverzi u přibližně 50% pacientů. U pacientů s HBeAg-negativní chronické hepatitidy B v průběhu léčby s lamivudinem pro 48-52 týdnů virologické a biochemické reakce byla pozorována u 70% pacientů, ale po ukončení léčby u 90% pacientů zaznamenány návrat k virémie a zvýšené ALT.

Zlepšení histologického vzoru jater je také zaznamenáno u více než poloviny pacientů po ročním průběhu léčby. Celková virologická odezva se zpravidla nezaznamenává. Kombinovaná léčba interferonem a lamivudinem neprokázala žádné výhody oproti monoterapii pegylovaným interferonem.

Významnou nevýhodou léčby lamivudinem je vysoká pravděpodobnost rezistence k léku (17-30% po 2 letech) v důsledku mutace viru.

Léčba může být ukončena po 6 měsících po dosažení sérokonverze (6 měsíců konsolidované léčby). Léčba se provádí v dávce 100 mg denně per os.

Lamivudin je charakterizován dobrým bezpečnostním profilem.

Léčba entekavirem

Entekavir nejefektivněji a rychle potlačuje replikaci HBV v průběhu 48 týdnů léčby (67 a 90% účinnosti při HBe pozitivní a negativní NVE- CHB, v uvedeném pořadí), a s více než 70% účinnost tvorby biochemické remise u jedné nebo druhé formy CHB. Účinek rychlého snížení hladiny virové zátěže je také zaznamenán u pacientů s počáteční vysokou replikační aktivitou. Histologická odpověď je zaznamenána u 70-72% pacientů s HBE-pozitivním a HBV-negativním CHB po 48 týdnech léčby. Sérokonverze HBE / anti-HBE rokem terapie nepřesahuje 21%, ale zvyšuje se zvyšující se délkou trvání léčby (11% pacientů pokračovat v léčbě na další rok). Významnou výhodou entekaviru je nízká pravděpodobnost vývoje rezistence na léčbu (méně než 1% až 10%)

5 let léčby). Optimální doba trvání léčby není stanovena. Léčba entekavirem se provádí v dávce 0,5 mg denně per os. Doba konsolidační léčby HBE-pozitivního HBV se doporučuje nejméně po dobu 6 měsíců. U pacientů s rozvinutou rezistencí nebo refrakterní léčbou lamivudinem se léčba provádí v dávce 1,0 mg denně po dobu nejméně 6 měsíců. Entecavir je charakterizován dobrým bezpečnostním profilem.

Léčba telbivudinem

Telbivudin vyznačující účinné potlačení replikace HBV v průběhu 48 týdnů léčby (60 a 88% účinnosti v HBE-HBe pozitivní a negativní CHB, v tomto pořadí, a s více než 70% účinnost tvorby biochemické remise u jedné nebo druhé formy chronické HBV). Histologická odpověď je zaznamenána u 65-67% pacientů s HBE-pozitivním a HBV-negativním CHB. Frekvence sérokonverze HBE / anti-HBE po roce léčby nepřesahuje 23%. Riziko vzniku rezistence na telbivudin podstatně menší než lamivudin, ale vyšší, než v léčbě entekaviru (8-17% po 2 letech léčby). Telbivudin je charakterizován dobrým bezpečnostním profilem. Léčba telbivudinem se provádí v dávce 600 mg denně per os. Doba konsolidační léčby HBV pozitivního HBV se doporučuje nejméně po dobu 6 měsíců.

Pacienti s CHB jsou schopni pracovat. Doporučuje se sledovat specialisty na infekční onemocnění v polyklinice, specialista v hepatologickém centru. V případě enzymatické exacerbace onemocnění se doporučuje osvobození od práce, při zvýšení aktivity ALT o více než 10 norem se doporučuje hospitalizace. Pacienti s jaterní cirhózou mají omezenou schopnost pracovat bez dekompenzace a nejsou schopni pracovat, pokud se vyskytnou příznaky dekompenzace onemocnění.

Entecavir (Baraklyud ♠) je analogem nukleosidu guanosinu s účinnou a selektivní účinností proti DNA polymerázě viru

hepatitidu B. Rychle a silně potlačuje replikaci viru na nedetekovatelnou úroveň a je charakterizována také nízkou úrovní rezistence.

Indikace pro použití. Léčba je indikována k léčbě dospělých pacientů s CHB, doprovázenou kompenzovanou funkcí jater,

známky aktivní replikace viru a zánět jater.

V současné době byla klinická účinnost entekaviru stanovena v šesti klinických studiích fáze II-III, další dvanáct

fáze II-IV se plánuje studovat účinnost entekaviru u některých kategorií pacientů, stejně jako určit komparativní

s jinými antivirovými léky. Je třeba poznamenat, že většina klinických studií léčivého přípravku entecavir

byla provedena za účasti ruských výzkumných center.

Na základě výsledků registračních klinických studií, ve kterých se zúčastnilo celkem zhruba 1700 pacientů s CHB, enteka-

vir demonstroval maximální schopnost potlačit replikaci viru hepatitidy B a minimální riziko vzniku rezistence, zejména

u pacientů, kteří dříve neužívali nukleosidové analogy.

Baraklad ♠ dobře snášen, má vysoký bezpečnostní profil, jako je lamivudin, je vhodný k užívání (jedna tableta denně). Na

základ tohoto léku je zahrnut do současných doporučení pro léčbu pacientů s CHB jako léku první linie (např.

Americká asociace pro studium onemocnění jater, 2007; doporučení Evropské asociace pro onemocnění jater, 2008).

Způsob podání a dávka. Přípravek Baraklad ♠ by měl být podáván perorálně na prázdný žaludek (tj. Ne méně než 2 hodiny po jídle a nejpozději 2 hodiny před jídlem

další jídlo). Doporučená dávka přípravku Baracluda ♠ je 0,5 mg jednou denně. Pacienti s refrakterní léčbou lamivudinem (tj.

pacientů s anamnézou s viremií viru hepatitidy B přetrvávající léčbou lamivudinem nebo pacienty s potvrzenou

lamivudin), doporučuje se podávat 1 mg entekaviru jednou denně.


Související Články Hepatitida