Virologická kritéria účinnosti léčby
(virologické odpovědi na léčbu)

Share Tweet Pin it

Virologická kritéria hodnocení účinnosti jsou hlavními ukazateli úspěšnosti antivirové léčby hepatitidy C.

Virologická kritéria pro hodnocení účinnosti léčby jsou:

  • Rychlá virologická odezva (BVO) - HCV RNA je pod detekční hladinou analyzátoru po 4 týdnech léčby
  • Počáteční virologická odezva (RVO)
    • částečné RVO - snížení hladiny HCV RNA z původní hodnoty o 2 log10 nebo více (≥ 100 krát) po 12 týdnech léčby
    • kompletní RVO - absence detekce HCV RNA po 12 týdnech léčby
  • Pomalá virologická odpověď (ZVO) - Nedostatek detekce HCV RNA ve 24. týdnu léčby (po dosažení částečného RVO)
  • Odpověď na konci léčby - absence detekce HCV RNA na konci úplného průběhu PVT
  • Stabilní virologická odpověď (SVR) - absence detekce HCV RNA 24 týdnů po ukončení léčby
  • Nedostatek odpovědi - kontinuální viremie (kontinuální detekce HCV RNA) bez dosažení RVO nebo EVO
  • Virologický průlom - návrat / zvýšení hladiny viremie (opětovná detekce HCV RNA) během léčby po dosažení RVO nebo EVO
  • Relaps - návrat viremie (opětovná detekce HCV RNA) po ukončení PVT s virologickou odpovědí dosaženou během a na konci léčby

Během léčby je proto nutné určit rychlou a časnou virologickou odezvu a v nepřítomnosti úplného RVO odloženou virologickou odpověď.

Existuje vysoká pravděpodobnost dosažení SVR, pokud je dosažena rychlá virologická odezva než u částečného RVO nebo se zpožděnou virologickou odpovědí na léčbu.

Rychlé a úplné včasné virologické odpovědi mohou být považovány za prediktory trvalé virologické odpovědi.

U dříve neléčených pacientů, pokud je dosaženo BVO, pravděpodobnost dosažení SVR dosahuje 80-83%. Při dosažení plného PVO u stejných pacientů je pravděpodobnost dosažení SVR 65-76%.

Pokud neexistuje RVO / EBRD, pravděpodobnost získání SVR je ≤ 3%. V tomto případě by měl lékař společně s pacientem zvážit ukončení léčby po komplexním přehledu dynamiky, snášenlivosti léčby a rozsahu stávajících poškození jater.

U pacientů se závažnou jaterní fibrózou (F 3-4), i v případě, že nedošlo k virologické odpovědi v žádném stádiu léčby, léčba může pokračovat v závislosti na toleranci PVT.

Uvo hepatitidu s tím, čím to je

Virové hepatitidy C Virové hepatitidy C (HCV) - jeden z naléhavých problémů moderního zdraví. To je způsobeno jeho prevalencí v populaci, vysokým výskytem komplikací a extrahepatálních projevů, které určují potíže s diagnózou a terapií.

Podle WHO, v současné době existuje více než 200 milionů pacientů s chronickou hepatitidou C, a počet infikovaných s virem hepatitidy C (HCV) dosáhne 500 milionů lidí. HCV je zodpovědný za 20% všech případů akutní virové hepatitidy C, 75-85% infikovaných osob se dále vyvíjí chronická HCV výsledek, který může být cirhóza a hepatocelulární karcinom (HCC).

Ve Spojených státech byla prevalence této infekce v období 1999-2002 1,6%, což odpovídá 4,1 milionu osob s HCV protilátkami (protilátky proti HCV). 80% pacientů s pozitivním účinkem proti HCV v krevním séru určuje ribonukleovou kyselinu (RNA) HCV, tj. Existuje viremie.

Na Ukrajině v letech 2004-2009. Míra výskytu byla v průměru 7,03 případů na 100 tisíc obyvatel. Nicméně podle odhadů odborníků může skutečná míra výskytu několikrát překročit údaje z oficiálních statistik. Pro srovnání, míra výskytu v USA a evropských zemích je 1-3 případy na 100 000. Podle oficiálních údajů je na Ukrajině v současnosti registrováno asi 2 miliony lidí infikovaných HCV. Podle mnoha odborníků je ve skutečnosti toto číslo nejméně 4 až 5 milionů, což je asi jeden z každých dvanáctých obyvatel naší země.

Výpočty ukazují, že úmrtnost spojená s virovou hepatitidou C (úmrtí z jaterní nedostatečnosti nebo HCC) se bude v následujících 20 letech dále zvyšovat. Vzhledem k vysokým nákladům a často nedostatkem účinné antivirové terapie, stejně jako invalidní potenciálně pracující populaci, chronická virová hepatitida C je nejen sociální, ale také významný ekonomický problém.

Závažnost problému se také zhoršuje řadou znaků klinického průběhu infekce. Například akutní fáze virové hepatitidy C, často probíhá ukrytý v tomto člověka po delší dobu nemůže spekulovat o infekce až do výskytu významných komplikací z jater nebo náhodné detekci zvýšené hladiny aminotransferáz. Pacient s virovou hepatitidou může být dlouhá doba cítit pouze únavu, sníženou výkonnost, zatímco jater pomalu a postupně postupoval, a pacient zůstává konstantní zdroj infekce pro ostatní. Nejčastěji se pacienti dostávají do zorného pole lékaře již s nově vytvořeným HCV nebo cirhózou, která se vyvinula na pozadí. Tento rys klinického průběhu virové hepatitidy C významně komplikuje včasnou diagnózu a další léčbu onemocnění. Průměrná doba od infekce až po diagnózu může být až 10 let. U více než 70% pacientů v době diagnózy nebyly zjištěny žádné klinické příznaky hepatitidy. Nejméně 1% pacientů s virovou hepatitidou C je diagnostikováno poprvé ve fázi cirhózy.

Metody diagnostiky virové hepatitidy C

Mezi hlavní klinické příznaky chronické hepatitidy C zahrnují nemotivovaný únava, pocit tíhy v pravém podžebří, někdy subfebrilitet. Bohužel tyto příznaky jsou nespecifické a mohou být detekovány u mnoha dalších onemocnění. Důvodem pro vyšetření pacienta pro markerů virové hepatitidy může být svévolné zvýšení sérových transamináz nebo náhodně objevené žíly jícnu. Optimální metody detekce HCV infekce jsou aktivní využití epidemiologických kritérií sběrem anamnézy a následným cíleným vyšetřením těch, kteří mají rizikové faktory. Zpravidla s pečlivým sběrem anamnézy může být rizikový faktor zjištěn u více než 90% jedinců infikovaných HCV. V současné době je použití injekční užívání drog je hlavní cestou přenosu virové hepatitidy C, v tomto pořadí, všechny osoby, které vykonávají nebo mají zkušenosti s dříve nitrožilní užívání drog (i jednou), které by měly být hodnoceny na přítomnost HCV infekce. Navíc u jedinců, kteří měli krevní transfuzi nebo jeho součásti, nebo transplantaci orgánu před rokem 1992 by měl být prováděn screening na přítomnost HCV infekce.

Podobně, osoba nevysvětlitelná zvýšení hladin transamináz (alanin a / nebo aspartové aminotransferáza - ALT / AST) nebo jsou někdy na hemodialýze, jakož i dětí narozených matkám, infikovaných virem hepatitidy C, nebo u pacientů s infekcí HIV by měla být hodnocena pro infekci HCV. Dalšími potenciálními zdroji HCV infekce zahrnují sexuální kontakt s infikovaným partnerem (nebo přítomnost velkého počtu sexuálních partnerů), trvalé práci s infikovanými krví nebo krevními produkty, stejně jako zálibu v tetování.

V laboratorní diagnostika a monitorování infekce HCV se používají dva hlavní přístupy:

- sérologické metody založené na detekci specifických protilátek proti HCV (protilátky proti HCV);

- molekulární biologické metody založené na detekci RNA viru.

Analytické metody založené na detekci protilátek proti HCV se používají jak pro screening, tak pro diagnostiku infekce HCV. Specificita moderních testovacích systémů pro enzymovou imunotest (ELISA) protilátek proti HCV je vyšší než 99%.

K identifikaci HCV RNA se používají jak kvalitativní, tak i kvantitativní metody analýzy. Dříve byla kvalitativní analýza citlivější než kvantitativní. Ale s příchodem metody založené na polymerázové řetězové reakci (PCR) v reálném čase a transkripce zprostředkovaná amplifikace (TOA) z dolní hranicí citlivosti 10-15 IU / ml, je potřeba pro kvalitativní stanovení HCV RNA postupně ustupuje do pozadí. Ve stejné době, kvantitativní metody pro stanovení HCV RNA dávají představu o virové zátěže, která je stále důležitější pro prognózu a sledování léčby hepatitidy C

Genotypizace HCV hraje důležitou roli jak v epidemiologických studiích, tak v klinické praxi, aby stanovila optimální trvání léčby a předpovědi pravděpodobnosti, že na ni bude reagovat. Na základě 30% rozdílu v sekvenci nukleových kyselin mezi izoláty může být HCV přičítán jednomu ze šesti hlavních genotypů (od 1. do 6.). Na území Ukrajiny převládá genotyp 1b (vyskytuje se v 80% případů), pak s klesající frekvencí jdou 3a, 1a, 2a. V souvislosti s globálním nárůstem mezinárodních kontaktů se stále častěji vyskytují méně rozšířené genotypy v našem regionu (4-6).

Dříve, jaterní biopsie je považována za zlatý standard pro určování statusu jaterního onemocnění, ale jeho nedostatky zpochybňují klinickou hodnotu tohoto diagnostického postupu virové hepatitidy C. V prvních studií o léčbě hepatitidy C, aniž by vedení pacient biopsie se zdálo téměř nemožné, a to zejména vzhledem k tomu, nízkou účinnost antivirových léků v té době. Vznik účinnějších způsobů léčby vyvolala pochybnosti o vhodnosti biopsie, ve kterém jsou možné komplikace a diagnostických chyb.

Léčba virové hepatitidy C

Cíle a výsledky

Pozorování přirozené historie infekce ukazují, že 55 až 85% pacientů s akutní hepatitidou C, virus není eliminován z těla. U 5-25% z nich se ve 25-30 letech může vyvinout cirhóza jater. Tyto údaje se zdají být poněkud nadhodnocené, protože odrážejí hlavně statistiku specializovaných klinik (chyby v důsledku rozdílů v pacientů výběrových kritérií). Cirhóza se vyvíjí v důsledku virové hepatitidy C, může vést k dalšímu výskytu selhání jater (riziko je o 30% po dobu 10 let), a HCC (riziko asi 1-3% za rok). Spontánní zotavení u akutní virové hepatitidy C je častější u dětí a mladých žen než u starších osob. Zotavit se z akutní virové hepatitidy C (15 až 45%, jejichž virovou RNA v séru není detekována) nepodléhají pozdních komplikací, a nevyžadují léčbu. Nicméně, akutní infekce zjištěna vzácná a většina pacientů vykazují již chronická virová hepatitida C. Chronická HCV infekce je důležité nejen pro infikované sebe, ale i pro ty, kteří jsou v kontaktu s nimi na prvním místě zůstávají na rizikem progrese onemocnění jaterní cirhózy a / nebo HCC, u druhého existuje riziko infekce HCV. V prospektivní studie zahrnující děti a ženy infikované HCV v mladém věku a následuje 20-30 let, data byla získána na nízký výskyt cirhózy - od 1 do 3%. Nicméně, v chronické virové hepatitidy C, hlavní nebezpečí je cirhóza jater, na které jsou rizikové faktory infikovány v pozdějším věku (zejména u mužů), obezita a ztučnění jater, souběžné HIV infekce, stejně jako denní spotřeba více než 50 ml alkoholu, i když přesné množství alkoholu vedoucí k progresi fibrózy je stále neznámé.

Účel léčby - vyvarujte se komplikací hepatitidy C, což je nejpravděpodobnější při vylučování viru. Vzhledem k pomalému vývoji infekce HCV po několik desetiletí není snadné prokázat vliv terapie na komplikace onemocnění jater. Proto je odpověď na léčbu určena spíše na základě náhradních virologických parametrů než na klinických koncových bodech. Krátkodobé výsledky mohou být stanoveny biochemické (normalizace sérové ​​ALT činnosti), virologické (HCV RNA v nepřítomnosti séra dat PCR) a histologické (pokles ve stupni nekrozánětového činnosti Tabulka 1. Přípravky k léčbě chronické virové hepatitidy C

Lék

Doporučená dávka

Kombinace peginterferonu s ribavirinem

180 mcg / týden n / a, bez ohledu na tělesnou hmotnost

1,5 μg / kg týdně

800-1400 mg / den perorálně (ve 2 rozdělených dávkách), dávka závisí na genotypu viru a tělesné hmotnosti pacienta

Schémata používaná v některých klinických situacích

Peginterferon alfa-2a ve formě monoterapie

180 mcg / týden n / a, bez ohledu na tělesnou hmotnost

Peginterferon alfa-2b ve formě monoterapie

1,0 μg / kg týdně

Interferon alfa-2b + ribavirin

Interferon alfa-2b - 3 miliony IU n / k 3krát týdně. Ribavirin -1000 mg / den (při tělesné hmotnosti 75 kg) perorálně (ve 2 rozdělených dávkách)

Výběr datové režimy založené na výsledcích klíčových randomizovaných klinických studií, které prokázaly, že podávání peginterferonu 1 drogy jednou týdně v kombinaci s ribavirinem (orálně dvakrát denně), vede k navrácení více než podávání interferonu alfa 3 krát týdně v kombinaci s ribavirinem nebo podáváním jediného peginterferonu (tabulka 2).

Lék

Obecně

Genotyp 1 HCV

1. genotyp HCV + vysoká virovou zátěž

2. nebo 3. genotyp

Peginterferon alfa-2a + ribavirin

Peginterferon alfa-2a + ribavirin

Peginterferon alfa-2b + ribavirin

Peginterferon alfa-2b + ribavirin *

* - Sekundární analýza s dávkou ribavirinu> 10,6 mg / kg

Navzdory tomu, že výsledky těchto studií nejsou přímo srovnatelné, studie určila několik klíčových složek léčby, a to, vhodných dávek léků, optimální doba trvání léčby a potřebu různých přístupů k léčbě pacientů s 1. a 4., jakož i 2- m a třetí genotypy HCV.

Léčba viru hepatitidy C způsobeného HCV typu 1 a typu 4

  1. Léčba peginterferonem a ribavirinem po dobu 48 týdnů.
  2. Dávka peginterferonu alfa-2a činí 180 μg / týden n / c spolu s ribavirinem v dávce 1000 mg s tělesnou hmotností 75 kg. Dávka peginterferonu alfa-2b je 1,5 μg / kg týdně spolu s ribavirinem v dávce 800 mg a tělesné hmotnosti 105 kg.
  3. Koncentrace virové RNA v krvi se stanoví na začátku léčby (nebo krátce před zahájením léčby) a po 12 týdnech léčby.
  4. Pokud je RVO pozorováno po 12 týdnech, průběh léčby pokračuje a končí po 48 týdnech s průběžnou kontrolní analýzou přítomnosti HCV RNA ve 24. týdnu.
  5. Pokud po 12 týdnech nedojde k terapii RVO, test HCV RNA by měl být opakován ve 24. týdnu a léčba může být odebrána, pokud je v těle detekována HCV RNA. Rozhodnutí o zrušení léčby se provádí individuálně s ohledem na tolerovatelnost léčby, závažnost poškození jater a pozitivní dynamiku biochemických nebo virologických indikátorů.
  6. U pacientů s genotypem 1 HCV, v přítomnosti zpožděnou eliminací viru: v případech, kdy došlo k detekci HCV RNA v období od 12. do 24. týdne léčby, možnost prodloužení průběh léčby by mělo být považováno za dobu až 72 týdnů.
  7. U pacientů s genotypem 1 HCV tý: pokud 48-72 týdnů léčby virové RNA v krvi se stanoví není citlivé kvalitativní metody, analýza se musí opakovat po 24 týdnech pro detekci SVR.
  8. V přítomnosti SVR u pacientů s cirhózou spojenou s infekcí HCV (bez ohledu na genotyp viru) je nutné provést pravidelné vyšetření vývoje HCC (jednou za 6-12 měsíců).

Léčba hepatitidy C způsobené HCV typu 2 a typu 3

  1. Léčba peginterferonem a ribavirinem probíhá po dobu 24 týdnů.
  2. Dávka peginterferonu alfa-2a - 180 ug / týden n / k, peginterferon alfa-2b -1,5 ug / kg / týden n / k spolu s ribavirinem v dávce 800 mg ústy, bez ohledu na tělesnou hmotnost.
  3. Koncentrace virové RNA v krvi se stanoví na začátku léčby (nebo krátce před zahájením léčby) a po 12 týdnech léčby.
  4. Pokud po 24 týdnech léčby není virovou RNA v krvi určena kvalitativními metodami, analýza by měla být opakována po 24 týdnech pro zjištění VDU.
  5. V přítomnosti SVR u pacientů s cirhózou spojenou s infekcí HCV (bez ohledu na genotyp viru) je nutné provést pravidelné vyšetření vývoje HCC (jednou za 6-12 měsíců).

Pegylované interferony

Pegylované interferony vyrobené spojením interferonů inertní polymer polyethylenglykolu (PEG), čímž se snižuje renální clearance a zvyšuje poločas rozpadu léčiva. V současné době schválen pro použití dvou přípravků z pegylovaným interferonem - peginterferon alfa-2b, která má lineární molekuly PEG molekulová hmotnost 12 kDa kovalentně navázáno na molekulu alfa-2b standardním interferonem a peginterferon alfa-2a, která má rozvětvený molekulu PEG molekulová hmotnost 40 kDa, kovalentně vázanou na molekulu standardního interferonu alfa-2a. Dávka těchto dvou forem pegylovaného interferonu je odlišná.

Optimální dávka peginterferonu alfa-2b je dávka 1,5 mg / kg za týden, vypočtené podle tělesné hmotnosti pacienta. Navzdory skutečnosti, že dávka ribavirinu při původním registrační studii byla stanovena a je 800 mg / den, následující studii u pacientů infikovaných genotypem 1 HCV ukázaly, že dávkování ribavirinu v tělesné hmotnosti (800 mg pro pacienty o hmotnosti 105 kg ) je účinnější.

Peginterferon alfa-2a se podává ve fixní dávce 180 mcg / týden, subkutánně, v kombinaci s ribavirinem v dávce 1000 až 1200 mg / den (1000 mg pro pacienty s tělesnou hmotností 75 kg). Registrační studie zjistila, dva příznivé účinky vyplývající z kombinovaného použití ribavirinu: zvýšení četnosti HIV a, co je důležitější, došlo k významnému snížení relapsů v porovnání s monoterapií peginterferonem.

Další randomizovaná studie ukázala, že výběr optimální doby trvání léčby by měla být založena na genotypu viru. V této studii bylo ukázáno, že u pacientů infikovaných genotypem 1 HCV, by se mělo dostat terapie s peginterferonem alfa-2a a ribavirinem, dávkovaným podle tělesné hmotnosti, v průběhu 48 týdnů, zatímco u pacientů infikovaných 2. a 3- genotypy HCV, dostatek terapie s peginterferonem alfa-2a a ribavirinem v nízké dávce (800 mg) po dobu 24 týdnů.

Ribavirin

Lék ribavirin, který je součástí všech moderních programů antivirové léčby virové hepatitidy C, si zaslouží zvláštní pozornost. Ribavirin byl syntetizován v roce 1972 a je ve vodě rozpustný nukleosid, zjednodušený analog guanosinu, který postrádá pyrimidinový kruh. Spektrum antivirové aktivity invitro neobvykle široký. Ribavirin inhibuje replikaci více než 12 druhů a 30 druhů DNA-RNA genomu virů (respiratornosintsitialnogo viru, viru HIV, viru chřipky A a B, parainfluenzy, herpes viru, horečky Lassa, hemoragické horečky s renálním syndromem, spalničky a mnoho dalších). Široký rozsah jeho činnosti vyplývá, že ribavirin, stejně jako interferon, je prostředek nespecifické příčinné antivirové terapii. Podle moderní koncepce, ribavirinu jako monoterapie není dostatečně účinný při léčbě pacientů s chronickou hepatitidou C, v roce 1996 Dusheiko G. et al. Ukázalo se, že použití ribavirinu po dobu 24 týdnů v jednotkové dávce vede ke snížení aktivity ALT, ale účinek na virovou zátěž a stupně závažnosti patologického procesu v játrech neposkytuje. Vzhledem k nedostatku virologické odpovědi na léčbu chronické hepatitidy pokusů monoterapie C ribavirinem bylo přerušeno. Ve stejné době, pilotní studie ukázaly, že kombinace ribavirinu a interferonu vede k významnému zlepšení výsledků léčby. Důvod této synergie nebyl dosud zcela objasněn. Má se za to, že aktivní forma je ribavirin, ribavirin monofosfát, který inhibuje inosinmonofosfátdehydrogenázy, který snižuje intracelulární pool guanosintrifosfátu (GTP). Nedostatek GTP vede k syntéze molekul RNA s anomálními 5'-koncemi. Je možné, že ribavirin má přímý inhibiční účinek na virovou RNA polymerázu. Ve své studii V. Meier a kol. Ukázali jsme, že ribavirin je nejen vlivy na syntézu virových částic hepatocytů, ale také (v důsledku potlačení syntézy nukleových kyselin a proteinů) snižuje syntézu prozánětlivých cytokinů (zejména interferon gamma), a indukuje apoptózu infikovaných buněk. Proto se v současné době ribavirin používá k léčbě chronické hepatitidy C pouze v kombinaci s přípravky s interferonem.

K určení trvání léčby a objasnění optimální dávky ribavirinu byla provedena randomizovaná kontrolovaná studie. Všichni účastníci studie obdrželi peginterferon alfa-2a v dávce 180 μg ve čtyřech různých kombinacích s ribavirinem. Kombinace se lišily buď dávkou ribavirinu 800 mg / den ve srovnání s 1000 nebo 1200 mg / den (v závislosti na tělesné hmotnosti) nebo trvání léčby - 24 týdnů ve srovnání s 48 týdny. Výsledky byly analyzovány s přihlédnutím k genotypu viru: u pacientů infikovaných prvním genotypem HCV byla vzata v úvahu hladina počátečního virového zatížení (nad nebo pod 2-106 kopií / ml). U infekce HCV způsobené 1. genotypem a nízké počáteční virové zátěže byla frekvence SVR nejvyšší u pacientů užívajících vysokou dávku ribavirinu po dobu 48 týdnů a byla 61% (obrázek 1).

Obr. 1. Frekvence stabilní virologické odpovědi při léčbě peginterferonem alfa-2a a ribavirinem v závislosti na dávce ribavirinu a délce léčby.
PEG - Peginterferon
RB - ribavirin

Tato schéma se ukázala být optimální i při vysokém počátečním virovém zatížení: míra SVR byla 46%. Naopak u pacientů infikovaných druhým nebo třetím genotypem HCV, bez ohledu na počáteční virovou zátěž, se výsledky léčby v různých skupinách prakticky nelišily. Proto s infekcí způsobenou 2. nebo 3. genotypem HCV může být ribavirin podáván v dávce 800 mg po dobu 24 týdnů.

V poslední době Výsledky studie byly zveřejněny v nichž studovali vliv snížení dávky ribavirinu používá v kombinaci s peginterferonem alfa-2b, na výskyt virologické relapsu u pacientů s chronickou hepatitidou C infikovaných genotypem 1 HCV. Výsledky ukázaly, že postupné snížení dávky ribavirinu bylo spojeno s postupným kmitočet virologická recidiva 11 až 60%. Při analýze pacientů s RVO, při které se po 12 týdnech léčby, nebyla zjištěna virové RNA, bylo zjištěno, že byly pozorovány pouze 4% pacientů léčených ribavirinem v dávce 12 mg / kg za den nebo více relapsy. Dávka ribavirinu měla význam i po 12. týdnu léčby. Ve stejné době, snížená dávka peginterferon alfa-2b 0,6 mg / kg za týden, po 12 týdnech nevedlo k výraznému zvýšení rizika recidivy. Analýza 472 pacientů odhalila přítomnost virové nálože v 24. a 48. týdnu, ukázalo se, že faktory, které z velké části spojené s virovou recidiv byly: stupeň fibrózy (P= 0,002), čas na vymizení HCV RNA v těle (P 10,6 mg / kg), ženský pohlaví, věk

Zmizení RNA viru hepatitidy C po 4 týdnech léčby je předpokladem stabilní virologické odpovědi u pacientů infikovaných HIV s chronickou hepatitidou C

Luz Martin-Carbonero a, Marina Nunez a, Ana Marino b, Federico Alcocer c, Llúcia Bonet d, Javier Garcia-Samaniegom a, Pilar López-Serrano e Miguel Cordero f, Joseba Portu g, Vincent Soriano

a nemocnice Carlos III, CIBEREHD, Madrid, Španělsko; b nemocnice Arquitecto Marcide, Ferrol, Španělsko; c Hospital Clinico, Valencia, Španělsko; nemocnice Son Dureta, Palma de Mallorca, Španělsko; e Fundacion Hospital de Alcorcon, Madrid, Španělsko; f Nemocnice Universitario, Salamanca, Španělsko; g Nemocnice Txagorritxu, Vitoria, Španělsko.

Stažení textu ve formátu.PDF, snadné tisknutí. (4,6 Mb)

Úvod

Nízká počáteční koncentrace HCV RNA (HCV) a časné vymizení RNA viru z krevní plazmy po 4 týdnech. léčba pegylovaným interferonem a ribavirinem sloužit jako prediktory trvalé virologické odpovědi na léčbu (SVR), a může snížit dobu trvání u pacientů s chronickou hepatitidou C, však, je-li to platí pro pacienty s HIV ko-infekce je nejasný.

Pacienti a metody

398 pacientů infikovaných HIV s chronickou hepatitidou C zahrnutých ve studii PRESCO dostalo 180 mg / týden peginterferon-α2a. a ribavirin 1000-1200 mg / den. Pacienti s HCV genotypy 2 a 3 dostali terapii 6-12 měsíců a HCV genotypy 1 a 4, 12-18 měsíců. U každého genotypu jsme zkoumali prognostickou hodnotu počáteční koncentrace HCV RNA v krevní plazmě, a rychlé virologické odpovědi (RVR -. Snížení hladiny HCV RNA pod 50 IU / ml po 4 týdnech léčby) jako prediktor SVR.

Výsledky

SVR bylo dosaženo u 193 (49,6%) pacientů v 68 (35,6%) ze 191 pacientů s HCV genotypem 1, 110 (72,4%), 152 - s HCV genotypy 2 a 3 a v 15 (32, 6%) z 46 - s HCV genotypem 4 BVI byla nejspolehlivějším prediktorem SVR bez ohledu na genotyp. Zpočátku, nízká koncentrace RNA viru (1 Moderní hepatitidy pokyny C ošetření doporučujeme léčby peginterferonem a ribavirinem po dobu 12 měsíců, infikovaných virem hepatitidy C (HCV) genotypu 1 nebo 4 a 6 měsících -.. genotypem 2 nebo C 2 Kromě toho, s genotypy je třeba 1 až 4 pro výpočet dávky ribavirinu, založený na tělesné hmotnosti pacienta, zatímco v genotypu 2 a 3, je poměrně standardní dávce 800 mg / den. 3

V posledních letech byly provedeny pokusy pro určení doby trvání léčby pro každého jednotlivého pacienta, v závislosti na časné odpovědi na léčbu, a nyní většina odborníků se shoduje s redukcí, pokud jde o léčení chronické hepatitidy C u pacientů s rychlou virologické odpovědi (RVR), která je definována vymizení RNA vírusu z krevní plazmy po 4 týdnech. terapie. 1 V tomto případě stačí 24 týdnů k dosažení stabilní virologické odpovědi (SVR). v případě HCV genotypu 1 nebo 4 4-6 a 12-16 týdnů. - s genotypem 2 nebo 3. 7-9

Ve vyspělých zemích je významný počet pacientů s chronickou hepatitidou C spojen s infekcí HIV, zejména u injekčních uživatelů drog. 10 Tito pacienti reagují na léčbu horší než pacienti s hepatitidou C bez HIV infekce, bez ohledu na HCV genotyp. 11-18 Je zajímavé, že HIV-infikovaných HCV genotyp 3 monoterapie ribavirinem 800 mg / den po dobu 24 týdnů., Tam byla vysoká četnost recidiv. 19,20 S ohledem na vysoké riziko lékových interakcí mezi ribavirinem a antiretrovirálních léčiv, ve většině klinických studií u pacientů s hepatitidou C a HIV infekce, bez ohledu na genotypu HCV za použití nízké dávky ribavirinu. Proto většina směrnic doporučuje, aby léčba hepatitidou C byla podána pacientům infikovaným HIV do 12 měsíců. bez ohledu na genotyp HCV. 21,22

Snaží se dostat pryč od zjednodušených režimů tuhých terapií pro pacienty s infekcí HIV a HCV, výzkumníci upozornili na roli rané virologické odpovědi jako prognostického faktoru. Je možné, že stejně jako u pacientů s chronickou hepatitidou C bez infekce HIV může být doba léčby hepatitidou C snížena u jedinců s koinfekcí s včasnou eliminací HCV. 1.4-9

To, zda tomu tak je, zůstává nejasné, ale tato informace má velký význam pro určení taktiky léčby této skupiny pacientů a zjednoduší rozhodnutí o předčasném ukončení léčby v případě nežádoucích účinků. 13,23 V této studii bylo odhadováno, že prognostická hodnota počáteční koncentrace HCV RNA a BVO má trvalou odpověď na terapii u pacientů s koinfekovanou infekcí HCV a HIV.

Pacienti a metody

Španělská studie účinnosti ribavirinu a PEG-IFN u pacientů s hepatitidou C a HIV - Presco (Peginterferon Ribavirin España koinfekce) - multicentrické (29 center ve Španělsku) otevřené prospektivní studie účinnosti a bezpečnosti PEG-IFN-A2A (Pegasys, Roche, Švýcarsko), 180 mg / ned. a ribavirin (Copegus, Roche) 1000 mg / den (s tělesnou hmotností nižší než 75 kg), nebo 1200 mg / den (s tělesnou hmotností nad 75 kg) v léčbě chronické hepatitidy C u HIV infekce.

Podrobnosti studie jsou popsány v předchozích publikacích. 24. Stručně: Do studie byli zařazeni dospělí u pacientů infikovaných HIV, kteří v krevní plazmě byla stanovena HCV RNA a alaninaminotransferázy byla zvýšena, s kompenzovaným onemocněním jater, které nepoužívají nelegálních drog v průběhu minulého roku se počet lymfocytů CD4> 300 buněk / mm, kteří dostávali nebo nedostali antiretrovirovou terapii.

Léčba byla přerušena v souladu s doporučeními pro pacienty s hepatitidou C bez infekce HIV. 2 Pokud po 12 týdnech. koncentrace HCV RNA klesla o méně než 2 lg, antivirová léčba byla považována za neúčinnou a přerušení léčby. Pokud po 24 týdnech. V krevní plazmě pacienta byla nadále detekována HCV RNA, léčba byla také považována za neúčinnou a přerušovanou. Zpočátku jsme plánovali léčbu pacientů s HCV genotypy 2 a 3 nebo 1 a 4 po dobu 24 a 48 týdnů., avšak v srpnu 2004 došlo ke změnám v protokolu a načasování terapie se zvýšilo na 48 týdnů. u genotypů 2 a 3 a až 72 týdnů. u genotypů 1 a 4 u všech pacientů, kteří vstoupili do studie po provedení změn (prodloužená studie). Všichni pacienti byli pozorováni po dobu 24 týdnů. po ukončení léčby.

Protokol byl schválen místními zdravotními odbory a výbory pro lékařskou etiku. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas k účasti na studii. Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací o lidských právech a standardy pro provádění klinických studií - tzv. Principy správné klinické praxe (Good Clinical Practices).

Genotypizace HCV byla provedena pomocí testovacího systému InnoLiPA HCV (Bayer, Španělsko).

Koncentrace HCV RNA v krevní plazmě byla stanovena kvantitativní polymerázovou řetězovou reakcí, dolní hranice citlivosti byla 50 IU / ml (Cobas Monitor HCV v2.0, Roche, Španělsko). Koncentrace HCV RNA byla stanovena před zahájením léčby, ve 4. a 12. týdnu a poté každých 12 týdnů. až do konce období pozorování po skončení studie (24 týdnů).

Rychlá eliminaci HCV byla řečena, pokud po 4 týdnech. koncentrace virové RNA v plazmě byla nedetekovatelná (25

Údaje se uvádějí ve formě absolutních hodnot nebo v procentech. Pro porovnání skupin byla použita kritéria Pearsonova shody (χ 2) a přesný test Fishera pro kategorická data. Pro vyhodnocení vlivu počáteční koncentrace HCV RNA a BVO na vývoj SVR byla použita jediná a vícerozměrná regresní analýza. Rozdíly byly považovány za nezbytné str 24

Mezi zahrnuty do analýzy SVR bylo dosaženo u 193 (49,6%) pacientů v 68 (35,6%) ze 191 s HCV genotypem 1, 3 (100%) 3 s HCV genotypem 2, 107 (71,8 %) z 149 s HCV genotypem 3 a u 15 (32,6%) 46 s HCV genotypem 4.

Významný počet pacientů s HCV genotypy 1 a 4, zahrnutých do rozšířené studie, předčasně opustil, převážně sami. Výsledkem je, že v rozšířené studii bylo dokončeno pouze 9 pacientů s HCV genotypem 1, 2 - s genotypem 2, 45 - s genotypem 3 a žádným s HCV genotypem 4.

Analýza vlivu počáteční koncentrace HCV RNA a BVO byla provedena u 331 pacientů, kteří byli léčeni. Z analýzy jsme vyloučili 58 pacientů, kteří léčbu přerušili z důvodu nežádoucích účinků (33), podle vůle (13) nebo u kterých došlo ke ztrátě komunikace (12). Vzhledem k tomu, že jsme v průběhu studie kombinovali skupiny s různými genotypy, pacienti s HCV genotypem 2 byli také vyloučeni z analýzy - tam byli pouze tři.

Nakonec 18 pacientů z prodloužené studie, kteří předčasně přestali, bylo zařazeno do analýzy krátké studie (6 měsíců léčby genotypu 3 a 12 měsíců u genotypu 1).

Koncentrace HCV RNA po 4 týdnech. byla studována pouze u 210 z 328 pacientů, zbytek měl pro analýzu nedostatečný objem vzorku krevní plazmy.

HCV genotyp 1

U 117 (75%) pacientů byla počáteční koncentrace HCV RNA vyšší než 500 000 IU / ml. BVO bylo zaznamenáno u 20 (25,6%) 78 pacientů. U pacientů s nižší počáteční koncentrací virové RNA byla rychlá eliminace viru pozorována u 12 (57,1%) z 21 případůstr 50 IU / ml po 4 týdnech. terapie.

Pro BVO byla prediktivní hodnota pozitivního výsledku (dosažení SVR) 100% (12 z 12 pacientů) s počáteční nízkou koncentrací PHK HCV a pouze 50% (10 z 20 pacientů) s vysokoustr 26,27 Studie APRICOT ukázala, že jako prediktor trvalé odpovědi na terapii dokonce překonala HCV genotyp. 12.

Předpokládá se, že vyšší koncentrace HCV RNA u pacientů se současnou infekcí HIV (v průměru 1 LG), než bez ní, je hlavním faktorem, spojené s horší odpovědi na léčbu těchto pacientů. 28 Teprve nedávno se ukázalo, že klíčový faktor spojený s odpovědí na léčbu u pacientů s chronickou hepatitidou C, bez ohledu na genotyp, - včasné vymizení virové RNA (po 4 týdnech léčby.). 1 Navíc, v závislosti na časné eliminaci virové RNA, délka léčby může být změněna a snížit ji u pacientů, kteří měli 4 týdny. léčba viremie zmizela. 1.29

Naše studie ukázala, že tyto zásady platí pro pacienty s hepatitidou C na pozadí infekce HIV. Je důležité, aby výchozí koncentrace HCV RNA, je odolný proti nezávislý markerem odpovědi na terapii u pacientů s HCV genotypem 1. V jiných genotypů existenci nebo absenci virémie po 4 týdnech. léčba stačí k rozhodnutí o jeho trvání. Podobné výsledky byly získány ve dvou nedávných studiích provedených u pacientů s HCV genotypem 3. 30.31

Ačkoli většina z předchozích studií se předpokládá, že s přetrvávající odpověď na léčbu spojena počáteční koncentrace HCV RNA 24. To je v souladu s výsledky studií prováděných u pacientů s hepatitidou C, bez infekce HIV léčených peginterferonem a ribavirinem. 32,33 Tyto studie ukázaly, že alespoň u pacientů s HCV genotypem 1, výchozí koncentrace HCV RNA 34 hledat jiné přístupy k terapii.

Bylo prokázáno, že u pacientů s HCV genotypem 1 bez infekce HIV po 4 týdnech. léčba viremie nezmizela, avšak došlo k poklesu koncentrace HCV RNA> 2 lg do 12. týdne, prodloužení léčby až na 72 týdnů. vedlo k nárůstu šancí na obnovu. 35,36 Pokusy o prodloužení doby trvání léčby u pacientů s hepatitidou C a infekcí HIV se u většiny pacientů vyskytly špatná snášenlivost antivirových léků. 24,37,38

Při porovnávání protokolů jsme nenalezli rozdíl ve výsledcích mezi pacienty infikovanými genotypem 1 HCV, kteří dostávali léčbu 48 nebo 72 týdnů. Multivariační analýza však odhalila trend k vyšší frekvenci stabilní odezvy na léčbu u pacientů léčených po delší dobu.

Chcete-li zjistit, zda prodloužená léčba zlepšuje výsledky u pacientů s HCV genotypem 1 proti infekci HIV se zpožděnou odpovědí na léčbu, vyžadují se speciální studie. Kromě toho by měla být přijata zvláštní opatření, která zajistí, že pacienti, kteří ji dlouhodobě léčí, ji nepřerušují.

I když u pacientů infikovaných HCV genotypem 3 v infekce HIV, je doporučeno přípravek po dobu 12 měsíců., 21,22 Nedávné studie ukázaly, že léčba může být snížena na 6 měsíců., Alespoň v případě předčasného vymizení HCV RNA. 30,31

Ukázalo se, že u pacientů s hepatitidou C bez infekce HIV je dostatečné i 12-16 týdnů. terapie. 7-9

Je třeba zdůraznit, že ve všech výše uvedených studiích byla dávka ribavirinu vypočtena na základě tělesné hmotnosti pacienta. U pacientů s genotypem 3 HCV u pacientů s PRESCO byla dávka ribavirinu vypočítána také na základě tělesné hmotnosti pacienta, a proto jsme dospěli k závěru, že prodloužení léčby je 24 až 48 týdnů. u těchto pacientů nezvýší účinnost terapie, jsou použitelné pouze v situacích, kdy byla dávka ribavirinu vypočítána na základě tělesné hmotnosti pacienta a došlo k brzkému vymizení viremie.

Jak bylo uvedeno ve dvou předchozích studiích, užívání fixní dávky ribavirinu (800 mg / den) bylo spojeno s vysokým počtem relapsů. 19.20

Na rozdíl od pacientů s HCV genotypem 1 u genotypu 3, počáteční koncentrace HCV RNA neovlivnila výsledek léčby. V naší studii byla prognostická hodnota pozitivního výsledku (přetrvávající reakce na terapii) pro včasné vymizení virové RNA 90% a prodloužení léčby více než 48 týdnů. nezvýšila jeho účinnost.

Je pravděpodobné, že poznatky získané u pacientů s HCV genotypem 3, může být rozšířena na genotypem 2, protože pacienti s tímto genotypem odpovědný za antivirové terapie je dokonce lepší než s HCV genotypem 3. Bohužel, je to jen hypotéza, že nemohl zkontrolovat t. k. ve studii Presco zahrnuty pouze 3 pacienti s HCV genotypem 2.

Malá podskupina pacientů infikovaných HCV genotypem 3 měla relativně nízkou pravděpodobnost přetrvávající odpovědi na léčbu (57%). Je důležité zdůraznit, že pravděpodobnost odpovědi na léčbu nebyla závislá na počáteční koncentraci HCV RNA nebo na její délce, proto jsou pro takové pacienty vyžadovány nové přístupy k terapii.

Ačkoli většina nových léků zaměřena především proti velmi obtížné léčit HCV genotypu 1, řada nových inhibitorů HCV polymerázy má aktivitu proti viru genotypu 3, což dává naději na těchto pacientů infikovaných tímto virem genotypu a rezistentní ke standardní terapii.

Konečně, jak ukázala naše studie, trvalá odpověď na léčbu u pacientů s HCV genotypem 4 byla určena včasným vymizením viremie a byla nezávislá na počáteční koncentraci HCV RNA. K těmto údajům však musí být opatrné, protože byly získány u relativně malého počtu pacientů.

Stejně jako u pacientů s HCV genotypem 1 u genotypu 4 byla prediktivní hodnota negativního výsledku (perzistentní odezvy na terapii) pro včasné vymizení HCV RNA relativně nízká. To znamená, že přibližně 1/3 pacientů s HCV genotypem 4 vyvinul trvalou odpověď na léčbu, a to i přesto, že po 4 týdnech, Po zahájení léčby nezmizely viremii.

To je ještě výraznější u pacientů s HCV genotypem 3, jejichž prediktivní hodnota negativního výsledku (trvalá odpověď na terapii) pro včasné vymizení HCV RNA byla 43%. Jinými slovy, více než 50% těchto pacientů bylo vyléčeno, a to i přes nedostatečnou včasnou eliminaci viru 4 týdny po zahájení léčby.

Tato studie ukázala, že stejně jako u pacientů bez infekce HIV by rozhodnutí o přerušení léčby mělo vycházet z výsledků získaných po 12 týdnech u pacientů s hepatitidou C proti HIV infekci. terapii a neměla by být přesunuta na dřívější období. 1.27.37

Děkuji

Níže jsou členové výzkumné skupiny PRESCO (v abecedním pořadí):

Aguirrebengoa K, Bilbao; Alcocer F, Valencia; Alvarez N, Ferrol; Arazo R, Zaragoza; Arrobas I, Badajoz; Asensi V, Oviedo; Barbera JR, Alcázar de San Juan; Barreiro R, Madrid; Berdun MA, Huesca; Bonet L, Palma de Mallorca; Cadafalch J, Barcelona; Cervantes M, Sabadell; CorderoM, Salamanca; Echeverria S, Santander; Farina S, Santander; Fernandez-Pelaez JM, Manzanares; Galindo MJ, Valencia; Garcia-Samaniego J, Madrid; Gonzalez M, Malaga; Guardiola JM, Barcelona; Hernandez-Burruezo JJ, Jaén; Jimenez-Nacher já, Madrid; Lopez Serrano P, Madrid; Losada E, Santiago; Marino A, Ferrol; Martin-Carbonero L, Madrid; Miralles C, Vigo; Nunez M, Madrid; Ocampo A, Vigo; Portu J, Vitoria; Prieto A, Santiago; Ramos In, Madrid; Rodriguez de Castro E, Menorca; Romero M, Madrid; Samperiz A, Tudela; Sanchez F, Kacepec; San Joaquin I, Zaragoza; Santos I, Madrid; Sepulveda MA, Toledo; Sola J, Pamplona; Soriano V, Madrid.

Finanční podpora. Tato studie získal finanční podporu z fondu pro výzkum a vzdělávání pro boj s AIDS, fond Lain Entralgo španělská síť pro výzkum AIDS (grant RIS, ISCIII-RETIC RD06) a Evropské sítě pro kontrolu odolnosti vůči antivirotik (Grant LSHM-CT-2004 -503359).

Autoři uvádějí, že neexistuje žádný konflikt zájmů.

Nové doporučení Evropské asociace pro studium jater (EASL) pro léčbu hepatitidy C přímými antivirovými látkami

Diagnostika chronické hepatitidy

Diagnostickým testem pro hepatitidu C je detekce protilátek proti viru ELISA (anti-HCV). Pokud jsou detekovány protilátky proti HCV, je nezbytné stanovit HCV RNA citlivou metodou molekulární diagnostiky.
V případě pozitivního výsledku protilátek a negativního výsledku stanovení RNA-HCV je nutné provést opakované studie k potvrzení zotavení.

Účel léčby virové hepatitidy C

Cílem léčby - úplné odstranění viru a prevenci onemocnění jater a extrahepatických onemocnění, včetně zánětlivých a degenerativních lézí, fibróza, cirhóza, rakovina jater a závažných extrahepatálních projevů.

Benchmark efektivity léčby

Stabilní virologická odezva (SVR) je nepřítomnost viru (určeného RNA-HCV) 12 a 24 týdnů po ukončení léčby. Studie by měla být provedena citlivou metodou molekulární diagnostiky s nižším právem 15 IU / ml nebo méně.

Výsledky studií s dlouhodobým sledováním ukázaly, že SVR odpovídá konečnému léčení hepatitidy ve 99% případů.

U pacientů s cirhózou a těžkou fibrózou by studie RNA-HCV měly pokračovat i po získání SVR.

Zkouška před léčbou (více.)

Odstranění dalších příčin poškození jater

Především je třeba vyloučit jiné faktory, které mají vliv na průběh onemocnění: přítomnost hepatotropní viry - hepatitidě B, HIV, alkoholismus, autoimunitní onemocnění jater, onemocnění jater, a genetické metabolické nemoci: gemahromatoz, diabetu nebo obezity, jaterní toxicita, a další.

Posouzení stupně poškození jater.

Vzhledem k tomu, že pravděpodobnost zotavení závisí na stadiu fibrózy, je zapotřebí především detekce cirhózy nebo těžké fibrózy. V současné době je přesvědčivě prokázána možnost hodnocení stupně fibrózy neinvazivními metodami: elastometrie (na zařízení fibroscan), fibromax a fibrotest (podle počtu krvinek). Nejintenzivnější je společné stanovení stupně fibrózy (krví a zařízení fibrosanu), které zcela nahrazuje biopsii.
Pacienti s cirhózou by měly být vyloučeny hepatocelulární karcinom (primární rakoviny jater), stejně jako komplikace cirhózy - závažné portální hypertenzi se křečové žíly jícnu a žaludku. Za tímto účelem je důležité před zahájením terapie držet EGDS (gastroskopii).
Pro posouzení stavu jater se provádí biochemické vyšetření krve se stanovením strukturální (ALT, AST, GGT) a funkční parametry (albumin, celkový protein, proteinových frakcí, lipidová frakce), jakož i celkový klinický krve.

Definice vlastností viru.

Přiřadit antivirovou terapii je nutné určit virovou zátěž a genotyp viru.
Kvantitativní stanovení viru by mělo být provedeno citlivě.
Genotypy jsou stanoveny metodami, které umožňují spolehlivé stanovení podtypu viru (například 1a a 1b), protože ovlivňují volbu terapie.

Stanovení genetických charakteristik pacienta.

Stanovení genotypu interleukinu 28B neztratilo jeho prognostický význam.

Kontraindikace pro použití přímých antivirotik.

Neexistují absolutní kontraindikace pro použití přípravků s přímým protivirovým účinkem.
Při léčbě sofosbuviru u pacientů s onemocněním ledvin a srdce je třeba dávat přednost.

Pacienti s dekompenzovanou cirhózou třídy B a C jsou kontraindikováni kombinací přípravků Viqueira Pak.
Studie bezpečnosti přípravku simeprevir probíhá u pacientů s dekompenzovanou cirhózou.

Indikace k léčbě: s kým se má léčit?

Všichni pacienti s kompenzovanou a dekompenzovanou chronickou hepatitidou C jsou kandidáti na léčbu, pokud nemají kontraindikace.

Nezáleží na tom, zda dostali předchozí terapii nebo ne.

Priorita léčby je určena stadií fibrózy. Především by měla být léčba předepisována pacientům s fibrosou F3-F4 podle stupnice METAVIR.

Pacienti s dekompenzovanou cirhózou (třída B a C na stupnici Child-Pugh) by měli být okamžitě léčeni. Je žádoucí provádět ji v podmínkách oddělení transplantologie.

Pro vysokou prioritou skupinu také zahrnuje pacientů infikovaných současně HIV a hepatitidy B, jakož i klinicky významné Mimojaterní projevy, jako je vaskulitida, doprovázený kryoglobulinemie.

Pacienti se středně těžkou fibrózou léčbou F2 jsou oprávněni, avšak v případě potřeby mohou být zpožděni (například z hmotných důvodů).

Doba zahájení léčby u pacientů bez projevů nebo s mírným průběhem onemocnění (F0-1) a bez extrahepatických příznaků se stanoví individuálně.

Přímé antivirotika dostupné v Evropě.

SOFOSBUVIR - byste měli užívat v dávce 400 mg (1 tableta) jednou denně.

Sophosbuvir se vylučuje hlavně (80%) ledvinami v moči, takže jeho jmenování vyžaduje opatrnost u pacientů s onemocněním ledvin.

Vzájemné interakce s mnoha léky jsou proto možné, proto bychom měli pečlivě léčit současná onemocnění a upravit příjem léků předepsaných pro léčbu těchto onemocnění.

LADIPASVIR - k dispozici v kombinaci se sophosbuvirem (400 mg sophosbuviry a 90 mg lepidaviru). Dávka pro užívání 1 tabletu denně, bez ohledu na jídlo.

Vzhledem k tomu, že lze interagovat s jinými léčivými přípravky, je třeba věnovat pozornost častému sledování funkce ledvin. Dále je důležité zvážit pacientova užívání statinů a léčiv v režimu antiretrovirové terapie.

SYMEPREVIR - by měla mít jednu kapsli 150 mg jednou denně. Pacienti, kteří užívají simeprevir, jsou kontraindikovány u některých léků, včetně antiretrovirových léků.

DAKLATSVIR - 1 tabletu po 60 mg jednou denně. Množství lékových interakcí daklatasvira vyžadují pečlivou pozornost, když je určena, a tudíž kontroluje, když je používána.

VICEYRA PACK - komplexní přípravek obsahující 4 účinné látky (ritonavir, potenciační účinek paritrapevir, ombitasvir a dasabuvir).

Doporučené dávkování jednou denně s jídlem 2 tablety ritonaviru / parapravir / omnitaswir, stejně jako dasabuvir dvakrát denně. Při jmenování je nutné zvážit četné lékové interakce a třídu cirhózy.

Možnosti léčby pro různé skupiny pacientů.

Pro léčbu chronické hepatitidy C, antivirových léků přímého účinku, existuje několik různých schémat, jejichž účinnost a bezpečnost byla testována v mnoha klinických studiích.

Výběr kombinací léků provádí lékař a závisí na genotypu a podtypu viru, závažnosti onemocnění jater, výsledcích předchozí terapie.

Doba trvání léčby závisí na stupni poškození jater a na přítomnosti kompenzované nebo dekompenzované cirhózy. Standardní průběh terapie je 12 týdnů, přičemž cirhóza může být zvýšena na 24 týdnů.

Možná, že kromě schématu přiřazení léčiva ribavirinem u pacientů s cirhózou a negativní prediktory odpovědi na léčbu, například, při obsahu nižším destiček 75h10 ^ 3 / l.

Pro léčbu pacientů s genotypem 1 (la a 1c) existují 4 doporučené přímé antivirové lékové režimy:

Pro léčbu pacientů s genotypem 2 existuje pouze jedna schéma bezinterferonovaya: sophosbuvir + daklatasvir po dobu 12 týdnů.

Pacienti s cirhózou, kteří předtím dostávali nebo neměli léčbu, by měli být také léčeni po dobu 12 týdnů.
Pro léčbu pacientů infikovaných HCV genotypem 3 dosud existuje pouze jedna schéma terapie neinterferonem: cofosbuvir + daklatasvir. Ledipasvir ve vztahu k HCV genotypu 3 je významně méně účinný než daklatasvir, proto se schémata užívající lepidavir pro tento genotyp nedoporučují.

U pacientů s HCV genotypem 3 s cirhózou, kteří dostávali nebo nebyli léčeni terapii, mělo by to být předepsán léčebný režim s přídavkem ribavirinu a trvání průběhu 24 týdnů.

Kontrola léčby.

V průběhu léčby je nutné sledovat účinnost a bezpečnost (nežádoucí účinky).

Kontrola účinnosti léčby je založeno na pravidelném stanovení hladiny HCV RNA pomocí citlivých kvantitativních metod.

HCV RNA by měla být stanovena před léčbou, o 2 týdny později a potom po 4, 8 a 12 týdnech a 12 a 24 týdnech po ukončení léčby.

Ukončení léčby z důvodu své marnosti při léčbě přímých antivirotik podle pravidel NENÍ poskytováno.

Kontrola bezpečnosti léčby

Schémata léčby přímými antivirovými léky jsou dobře tolerována. Případy vyjádřených nežádoucích jevů, které vyžadují stažení léků, jsou zřídka zaznamenány.

Během léčby je však nutno sledovat projevy toxicity jiných léků užívaných k léčbě komorbidit, stejně jako projevy interakcí s léčivy. Při léčbě pomocí schémat obsahujících sophosbuvir je nutné sledovat stav ledvin.

Nejběžnější jsou únava a bolesti hlavy.

Léčba by měla být okamžitě ukončena bez exacerbace hepatitidy (ALT je 10krát vyšší než normální).

Taktika léčby pacientů s obezitou a metabolickým syndromem

Pokud se u pacientů s HCV objeví souběžné poškození jater metabolický syndrom (nealkoholické tukové choroby jater - steatóza) je nutné provést další vyšetření metabolických a hormonálních abnormalit typických pro toto onemocnění.

Doporučuje se použít studii krev - Fibromax - k posuzování rozsahu poškození jater, které umožňuje samostatné posouzení rozsahu poškození jater viru a zvlášť metabolického syndromu.

Taktika léčby závisí na stupni poškození jater obecně a odděleně každým škodlivým faktorem. Léčba antivirovými léky může být okamžitě předepsána a další léčba metabolického syndromu po obdržení SVR.

Pokud je stupeň poškození jater virem významně nižší než metabolický syndrom, je možné zahájit antivirovou terapii po léčbě metabolického syndromu.

V případech souběžných onemocnění jater je nutné zaměřit se nejen na získání UVL, ale také na uchování a obnovu jater, který trpěl jinými patologickými faktory.


Předchozí Článek

Brána žíly jater

Následující Článek

Antivirotika pro hepatitidu

Související Články Hepatitida