Virové hepatitidy B

Share Tweet Pin it

Virové hepatitidy B (sérová hepatitida) je infekční onemocnění jater, které se vyskytuje v různých klinických variantách (od asymptomatického transportu až po destrukci jaterního parenchymu). U hepatitidy B je poškození jaterních buněk autoimunitní povahou. Dostatečná koncentrace viru pro infekci se vyskytuje pouze v biologických tekutinách pacienta. Proto může dojít k HBV infekce během krevní transfuze a parenterální provádění různých traumatických postupů (zubní postupy, tetování, pedikúra, piercing), jakož i sexuálně. Rozhodující roli v diagnostice hepatitidy B hraje detekce antigenu a protilátek proti HbcIgM v krvi HbsAg. Léčba virové hepatitidy B zahrnuje základní antivirovou terapii, povinnou dietu, detoxikaci a symptomatickou léčbu.

Virové hepatitidy B

Virové hepatitidy B (sérová hepatitida) je infekční onemocnění jater, které se vyskytuje v různých klinických variantách (od asymptomatického transportu až po destrukci jaterního parenchymu). U hepatitidy B je poškození jaterních buněk autoimunitní povahou.

Charakteristika patogenu

Virus hepatitidy B - obsahující DNA, patří do rodu Orthohepadnavirus. U infikovaných jedinců jsou v krvi nalezeny tři typy virů, které se liší v morfologických rysech. Sférické a vláknité formy virových částic nemají virulenci, infekční vlastnosti se projevují Daneovými částicemi - dvouvrstvé kulaté, plné strukturní virové formy. Jejich počet v krvi zřídka přesahuje 7%. Částka viru hepatitidy B má povrchový antigen HbsAg a tři vnitřní antigeny: HBeAg, HBcAg a HbxAg.

Stabilita viru vůči okolním podmínkám je velmi vysoká. V krvi a jejích přípravách zůstává virus v životě životaschopný, může existovat po dobu několika měsíců při pokojové teplotě na plátně, lékařských nástrojích, předmětech kontaminovaných krví pacienta. Virus je inaktivován ošetřením v autoklávech při zahřívání na 120 ° C po dobu 45 minut nebo v suché požární skříni při 180 ° C po dobu 60 minut. Virus zemře při expozici chemickým dezinfekčním látkám: chloraminu, formalinu, peroxidu vodíku.

Zdrojem a zásobou virové hepatitidy B jsou nemocní lidé, stejně jako zdravé nosiče viru. Krev lidí infikovaných hepatitidou B se stává infekční mnohem dříve, než jsou zaznamenány první klinické projevy. V 5-10% případů se rozvíjí chronický asymptomatický transport. Virus hepatitidy B se přenáší kontaktem s různými biologickými tekutinami (krev, spermie, moč, sliny, žluč, slzy, mléko). Hlavním epidemiologickým rizikem je krev, spermie a do určité míry sliny, protože obvykle pouze v těchto tekutinách je koncentrace viru dostatečná pro infekci.

Převodovka se vyskytuje hlavně parenterálně: v krevní transfuze, lékařské postupy používající nesterilní, při léčebných postupů v zubním lékařství, jakož i traumatických procesů: tetování a piercing. Existuje možnost infekce v salonech manikúry při provádění lemovací manikúry nebo pedikúry. Kontaktní způsob přenosu je realizován při sexuálních kontaktech a doma při společném užívání předmětů individuální hygieny. Virově se zavádí do lidského těla mikrodámy kůže a sliznic.

Vertikální způsob přenosu je prováděn intranatálně, během normálního těhotenství placentární bariéra pro virus není průchodná, avšak v případě prasknutí placenty je přenos viru před podáním možný. Pravděpodobnost infekce plodu se mnohonásobně zvyšuje při detekci gravidního HbeAg kromě HbsAg. Lidé mají dostatečně vysokou náchylnost k infekci. Během transfuzního přenosu se hepatitida vyvíjí v 50-90% případů. Pravděpodobnost vzniku onemocnění po infekci přímo závisí na přijaté dávce patogenu a stavu obecné imunity. Po přenosu nemoci se vytvoří dlouhodobá, pravděpodobně celoživotní imunita.

Velkou většinou případů hepatitidy B jsou lidé ve věku 15-30 let. Mezi těmi, kteří zemřeli z této nemoci, je podíl drogově závislých 80%. Osoby provádějící injekci omamných látek mají nejvíce vysoké riziko nákazy hepatitidou B. Vzhledem k častému přímého kontaktu s krví, zdravotníků (lékařů a chirurgických sester, laborantů, zubních lékařů, pracovníků stanic transfuzi krve, atd) jsou rovněž ohroženi virovou hepatitidou B.

Symptomy virové hepatitidy B

Doba inkubace virové hepatitidy B se pohybuje v poměrně širokém rozmezí, interval od okamžiku infekce až po vývoj klinických příznaků může být od 30 do 180 dnů. Často je nemožné posoudit inkubační dobu chronické formy hepatitidy B. Akutní virová hepatitida B začíná často podobné virové hepatitidy A, ale doba jejího preicteric artralgicheskoy může proudit a tvoří, stejně jako astenovegetativnogo nebo dyspeptického provedení.

Dyspeptický provedení tok je charakterizována ztrátou chuti k jídlu (anorexie do) pokračuje nevolnost, zvracení epizody nepřiměřená. Pro chřipkových tvar dozheltushnogo klinický průběh hepatitidy B období a stoupání teploty charakteristické symptomy obscheintoksikatsionnaya, obvykle bez příznaků nachlazení, ale s častým, výhodně ráno a večer, bolestí kloubů (tedy vizuálně spoje se nemění). Po pohybu v kloubu se bolest obvykle po určitou dobu zhoršuje.

V případě, že během této doby dochází k artralgii v kombinaci s erupcí způsobenou kopřivkou, průběh onemocnění se slibuje být závažnější. Nejčastěji je tato symptomatologie doprovázena horečkou. V pre-artritické fázi lze pozorovat těžkou slabost, ospalost, závratě, krvácení z dásní a epizody nazálního krvácení (hemoragický syndrom).

Není-li dodržena žloutenka cítit lépe, nejčastější příznaky se zhoršují: rostoucí dyspepsie, slabost, objeví svědění, krvácení horší (syndrom hemoragickou u žen může přispívat k časnému nástupu menstruace a intenzity). Artralgie a exantém zmizí v ikterickém období. Kůži a sliznice jsou intenzivní okrový odstín označen petechie a zaoblený krvácení, moč tmavne, zesvětlí ráže až do úplného odbarvení. Játra pacientů se zvětšují, její okraj vyčnívá z podklenního oblouku, na dotek - bolestivý. Pokud játra udržují normální velikost s intenzivním ikterismem kůže, je to předzvěst závažnějšího průběhu infekce.

V půl nebo více případech je hepatomegalie doprovázena zvýšením sleziny. Ze strany kardiovaskulárního systému: bradykardie (nebo tachykardie se silně tekoucí hepatitidou), mírná hypotenze. Celkový stav je charakterizován apatií, slabostí, závratě, nespavostí. Perioda žloutenka může trvat měsíc nebo déle, po němž nastane období rekonvalescence: nejprve zmizí dispepsní jevy, pak dochází k postupnému regresu ikterických symptomů a normalizace hladiny bilirubinu. Návrat jater na normální velikost často trvá několik měsíců.

V případě tendence k cholestáze může hepatitida získat pomalý (torpivý) charakter. Tak slabě vyjádřené intoxikaci stabilně zvýšené hladiny bilirubinu a jaterních enzymů, výkaly aholichny, tmavá moč, jater, zvýšená pevnost, tělesná teplota se udržuje v subfebrile. V 5-10% případů probíhá virový hepatitid B v chronické formě a podporuje rozvoj virové cirhózy jater.

Komplikace virové hepatitidy B

Nejnebezpečnější komplikací virové hepatitidy B, charakterizované vysokým stupněm letality, je akutní jaterní nedostatečnost (hepatarga, hepatická koma). V případě masivní smrti hepatocytů, významné ztráty funkce jater se vyvine závažný hemoragický syndrom doprovázený toxickými účinky cytolýzy uvolněné do centrální nervové soustavy. Jaterní encefalopatie se rozvíjí postupně v následujících fázích.

  • Prekoma I: Stav pacienta se zhoršuje, složená žloutenku a zažívací potíže (nevolnost, časté zvracení), hemoragické symptomy projevující se u pacientů s označeného specifického jaterního dechu (chorobně sladký). Orientace v čase a prostoru je rozbité, je emoční labilita (apatie, letargie nahradil hyperarousal, euforie, zvýšená úzkost). Myšlení se zpomalí, tam je inverze spánku (pacient nemůže spát v noci, přes den cítí neodolatelnou ospalost). V této fázi dochází k porušení jemných motorických dovedností (při pokusu o otisky prstů chybí, zkreslení rukopisu). V oblasti jater mohou pacienti zaznamenat bolest, zvyšuje tělesnou teplotu, puls je nestabilní.
  • Precom II (Hrozící koma): progresivní poruchy vědomí, že je často zmatené, je úplné dezorientace v čase a prostoru, krátké výbuchy euforie a agresivity nahrazují apatie, intoxikace a hemorrhagické syndromy postupujících. V této fázi se objevují příznaky edematózně-ascitického syndromu, játra se zmenšují a mizí pod žebry. Označte malý třes končetin, jazyka. Stádia prekoma mohou trvat několik hodin až 1-2 dny. V dále umocněny neurologickými symptomy (může dojít k patologické reflexy, meningeální příznaky, respiračních onemocnění, pro typ Kussmulya z Cheyne-Stokes) a rozvíjí svůj vlastní hepatické kóma.
  • Terminálová fáze - koma, je charakterizován útlakem vědomí (stupor, sopor) av budoucnu jeho úplné ztráty. Původně zachovalé reflexy (rohovky, polykání), pacienti mohou reagovat na intenzivní dráždivé akci (bolestivé pohmat, hlasitý zvuk), dále utlačovaní reflexy, reakce na podněty ke ztrátě (hluboké bezvědomí). Smrt pacientů nastává v důsledku vývoje akutní kardiovaskulární insuficience.

Při těžké virové hepatitidy (fulminantní koma), a to zejména v případě kombinace s ní hepatitida D a hepatitidy C, jaterní koma často vyvíjí na začátku a končí letální v 90% případů. Akutní jaterní encefalopatie přispívá ke sekundární infekci výskytem sepsy a také hrozí rozvoj renálního syndromu. Intenzivní hemoragický syndrom může způsobit významnou ztrátu krve při interním krvácení. Chronická virový hepatitid B se vyvíjí do cirhózy jater.

Diagnostika virové hepatitidy B

Diagnostika se provádí detekcí specifických antigenů viru v krevním séru v krvi pacientů, stejně jako imunoglobulinů. Pomocí PCR je možné izolovat DNA viru, což umožňuje určit stupeň jeho aktivity. Rozhodující roli v diagnostice je detekce povrchového antigenu HbsAg a protilátek HbcIgM. Sérologická diagnóza se provádí pomocí ELISA a RIA.

Pro stanovení funkčního stavu jater v průběhu onemocnění vyrábět obvyklé laboratorní testy: Biochemická analýza krve a moči, koagulace, jater ultrazvuku. Významnou roli hraje index protrombinů, pokles o 40% a nižší znamená kritický stav pacienta. Pro jednotlivé indikace lze provést jaterní biopsii.

Léčba virové hepatitidy B

Komplexní terapie hepatitidy B zahrnuje dietní potraviny (přiřazen šetřící dietu №5 variace jater v závislosti na stupni a závažnosti onemocnění), bazální antivirovou terapii a symptomatická a patogenetické činidla. Akutní fáze onemocnění je indikací pro hospitalizaci. Doporučený odpočinek v lůžku, bohatý nápoj, kategorické odmítnutí alkoholu. Základní terapie zahrnuje určení interferonů (nejúčinnějšího interferonu alfa) v kombinaci s ribavirinem. Průběh léčby a dávkování se vypočítají individuálně.

Jako doplněk léčby použít detoxikační řešení (provádí v těžkých krystaloidních infuzních roztoků, dextran, indikace jsou přiřazeny kortikosteroidy), prostředky pro normalizaci rovnováhy vody sůl, doplňky draslíku, laktulózy. Pro zmírnění křečí žlučového vylučovacího systému a vaskulární sítě jater - drotaverinu, eufilinu. Při vývoji cholestázy jsou ukázány preparáty UDCA. V případě závažných komplikací (jaterní encefalopatie) - intenzivní terapie.

Prognóza a profylaxe virové hepatitidy B

Akutní virové hepatitidy je zřídka fatální (pouze v případech těžkých bleskového proudu), prognóza je výrazně degraduje souběžné s chronickou jaterní patologií, v kombinaci s lézí viru hepatitidy C a hepatitidy infikovaných D. úmrtí dochází během několika desetiletí, což často vede k chronickým průběhem a rozvoj cirhózy a rakoviny jater.

Celková prevence virové hepatitidy B zahrnuje komplex zdravotnické a epidemiologické opatření zaměřená na snížení rizika infekce krevní transfúzí, řízení sterilních lékařských nástrojů, zavedení masového praxe jednorázových jehel, katétrů a podobně. Preventivních opatření, N. Jednotlivé zahrnovat použití určitých předmětů osobní hygieny ( břity, zubní kartáčky), prevence traumatu na kůži, bezpečný sex, opuštění léků. Osoby ve skupině s pracovním rizikem jsou očkovány. Imunita po očkování proti hepatitidě B přetrvává přibližně 15 let.

Virové hepatitidy B a C: příznaky, příčiny, léčba

Ze všech virové hepatitidy se nejčastěji vyskytují hepatitida B a C. Tato onemocnění jsou přenášena parenterálně (krví) a sexuálně, probíhají většinou asymptomaticky a vedou k rozvoji závažných komplikací.

Hepatitida B a C

Podle WHO ve světě asi 240 milionů lidí trpí chronickou hepatitidou B a každoročně zemře na tuto infekci zhruba 780 tisíc lidí. Hepatitida C je méně častá - trpí asi 150 miliony lidí, ale míra úmrtí z této infekce není nižší - každoročně zemře kolem 500 tisíc pacientů.

Hepatitida C se často označuje jako "jemný vrah", protože se maskuje za úplně odlišných onemocnění nebo vůbec se nezobrazuje, ale zároveň trvale ničí játra. Přibližně 30% pacientů s chronickou formou onemocnění, pokud není léčba po dobu 10-20 let, rozvíjí cirhózu.

V Ruské federaci v roce 2015 to bylo odhaleno poprvé více než 12 000 případů chronické hepatitidy B a více než 40 000 pacientů s chronickou hepatitidou C. akutní formy nemoci, jako lékaři diagnostikovali mnohem méně často (za rok v průměru o 2,000 případů). To je způsobeno vysokou četností latentního průběhu onemocnění nebo vznikem chronické formy onemocnění najednou.

Příčinný faktor hepatitidy B

Příčinou hepatitidy B je virus rodiny hepadnaviru (často označován jako zkratka HBV nebo HBV). Je velmi odolný vůči různým chemickým a fyzikálním účinkům, takže jednoduché praní, varu nestačí k dezinfekci objektů, které přicházejí do styku s pacientovou krví. To vysvětluje postupné šíření infekcí mezi světovou populací.

Nedávno byly u pacientů stále častěji nalezeny mutantní kmeny viru HBV. Kmeny „mutant“, často vede k rozvoji chronických forem onemocnění, což je horší, než se k léčbě a obecně považován za prognosticky nevýhodnější ve srovnání s onemocněním způsobeným normální „divokého“ kmene HBV.

Příčina hepatitidy C

Virus hepatitidy C (HCV nebo HCV) je flavivirus, který je reprezentován 11 genotypy. Každá z nich má své geografické rozložení, citlivost na léčbu antivirovými léky a schopnost vyvolat určité rysy onemocnění. Viry 1, 2 a 3 genotypů jsou pro Rusko a evropský region nejrelevantnější. Onemocnění způsobené HCV 1 genotypu je obtížněji léčitelné a častěji vede ke vzniku komplikací.

Způsoby infekce

Zdrojem parenterální hepatitidy jsou jak pacienti, tak i nositelé infekce a pouze jejich drsná postava je známa o jejich počtu lékařům, ve skutečnosti může být mnohem více těchto lidí. Proto by měl každý člověk vědět, jak se přenáší hepatitida C a hepatitida B.

Infikujte tyto nebezpečné nemoci následujícími způsoby:

  • Po kontaktu s krví pacienta. Pacienti s hepatitidou, jako jsou ostatní lidé, navštěvují zubní ordinace, salony manikúry, pedikúru, tetování, piercing, podstupuje různé lékařské manipulace. Pokud se poté nástroje neuskuteční správně, je možné infikovat jiné osoby prostřednictvím nich. U injekčních uživatelů drog dochází k infekci často při použití jedné injekční stříkačky.
  • Při sexuálním styku. Pravděpodobnost, že dojde ke kontrakci k hepatitidě B, je vyšší (asi 30%) než u hepatitidy C.
  • Od nemocné matky in utero nebo během porodu.

V objetí, polibkách, domácích kontaktech nedochází k infekci virovou hepatitidou. Nicméně, lidé blízcí pacienti by si měli uvědomit, že zdrojem nebezpečných virů jsou strojky, zubní kartáčky, manikúra a pedikúra nástroje pacienta a další položky, jejichž krev vstoupí.

Vzhledem k způsobům přenosu těchto infekcí následují následující skutečnosti rizikových skupin pro parenterální hepatitidu:

  • Injekce návykových látek.
  • Lidé, kteří mají promiskuitu.
  • Sexuální partneři pacientů s hepatitidou.
  • Příbuzní a příbuzní pacientů s hepatitidou.
  • Zdravotní pracovníci.
  • Homosexuálové a lidé, kteří upřednostňují zvrácené formy pohlaví (s perverzními sexuálními kontakty, existuje vysoká pravděpodobnost traumatu na sliznicích a tím i infekce).
  • Děti narozené u nemocných s hepatitidou matek.
  • Lidé trpící onemocněními, které vyžadují krevní transfuze nebo hemodialýzu.
  • Osoba, která často vystavuje své tělo tetování a piercing.

Symptomy parenterální hepatitidy

Příznaky hepatitidy B a hepatitidy C jsou podobné. Od okamžiku, kdy virus vnikne do těla před výskytem příznaků onemocnění u hepatitidy B, trvá v průměru 2-6 měsíců s C - 1,5-2 měsíce. Nástup nemoci může být akutní nebo latentní.

Při akutním nástupu se objeví následující příznaky hepatitidy:

  • žlutá kůže a oči;
  • ztmavnutí moči;
  • zesvětlení židle;
  • vysoká tělesná teplota;
  • slabost, špatné zdraví;
  • nevolnost.

Výsledek akutní hepatitidy je buď úplné zotavení, nebo přechod choroby na chronickou formu, která je z velké části určena imunitou pacienta. Pokud se infekce hepatitidy vyskytne v dětství, je riziko chronické infekce mnohem vyšší. Například děti prvního roku života v 80-90% případů vyvíjejí chronickou hepatitidu. To jen vysvětluje potřebu očkování proti hepatitidě B ihned po narození.

Často, s ohledem na asymptomatický nástup onemocnění, se pacient dozví o svém stavu, když chronický zánětlivý proces v játrech vede ke zvětšení orgánu a porušení jeho funkce. Existují tedy nepříjemné bolestivé pocity v pravém hypochondriu (kvůli protahování jaterní membrány), nauzea, poruchy trávení. Biochemická krevní test těchto pacientů bude mít také odpovídající odchylky. Pokud jsou popsané příznaky narušeny nebo jsou během vyšetření zjištěny změny v biochemických parametrech krve, které ukazují stav jater (i když nejsou žádné stížnosti), je nutné vyšetřit na virovou hepatitidu.

Komplikace

Komplikace virové hepatitidy představují potenciální nebezpečí pro život pacienta. Mezi takové komplikace patří:

  • Cirhóza jater, se všemi jeho důsledky - ascites, portální hypertenze, krvácení.
  • Selhání jater.
  • Rakovina jater.

Aby se zabránilo vývoji těchto stavů, měli by lidé s rizikem pravidelně kontrolovat krev na hepatitidě.

Parenterální hepatitida a těhotenství

Vzhledem k tomu, že dítě může nakazit hepatitidou matkou, všechny těhotné ženy, jsou testovány na přítomnost antigeny HBV v krvi, a ženy ohrožené dále zkoumána i hepatitidy C. infekci plodu od pacienta matky může děloze s odtržení placenty a vodivých postupy, které porušují Integrita plodového močového měchýře (např. Amniocentéza). Ve většině případů infekce se vyskytuje v průběhu porodu, takže tito pacienti, lékaři doporučují provést císařský řez, který je považován za bezpečnější v takových situacích. Konečná volba závisí na stavu ženy a aktivitě infekčního procesu.

Bezprostředně po porodu jsou kojenci s mumpsy hepatitidy B podávány imunoglobulinem a vakcinovány podle zvláštní schématu. U hepatitidy C neexistuje taková možnost, takže děti jsou pravidelně vyšetřovány, aby zjistily nástup onemocnění včas.

Kojení v přítomnosti matky virové hepatitidy B nebo C není kontraindikováno.

Diagnostika hepatitidy B

Potvrďte, že pacient má hepatitidu B, stejně jako ke stanovení jeho tvaru (akutní nebo chronická), provádí se speciální krevní test pro markery hepatitidy. Tyto značky jsou poměrně početné a nejsou okamžitě vyhledávány. První diagnostický test je stanovení HBsAg, povrchového antigenu HBV, který je přítomen v krvi pacientů i nosičů.

Pokud je detekován HBsAg, jsou pacientovi přiděleny další studie - HBV PCR (DNA virus scan), HBeAg, protilátky apod. Na základě výsledků těchto analýz se určí, zda existuje onemocnění a v jaké fázi se infekční proces nachází.

Značky jsou vyhodnocovány následovně:

Diagnostika hepatitidy C

V první fázi diagnostiky jsou detekovány protilátky proti HCV. Pokud ano, provede se PCR HCV (detekce RNA viru je kvalitativní). Pozitivní výsledek tohoto testu potvrzuje přítomnost infekce v těle. Dalším krokem je stanovení virové zátěže (kvantitativní kvantitativní PCR pro HCV) a genotypu hepatitidy C.. Navíc játra pacienta musí být vyšetřena pomocí biopsie nebo elastometrie (neinvazivní metoda, která umožňuje stanovit stupeň jaterní fibrózy). Všechna tato data jsou nezbytná pro výběr taktiky léčby.

Léčba hepatitidy B

V akutní formě onemocnění se specifická antivirová léčba neprovádí. Pacientům se doporučuje dieta, odpočinek, detoxikační terapie. Pokud je zjištěna chronická hepatitida, může antivirová terapie zabránit vzniku cirhózy, zlepšit stav pacienta, ale nezaručuje úplné zotavení. Schéma léčení pacientů s chronickou hepatitidou B zahrnuje:

  • Dieta s minimem živočišných tuků a vysokým obsahem lipotropic produktů (rostlinné oleje, nízkotučných mléčných výrobků, ryb, zeleniny a ovoce pektin), stejně jako kompletní abstinence od alkoholu.
  • Antivirová terapie. Léky se užívají na základě tenofoviru, entekaviru a interferonů.
  • Hepatoprotektory.

Vlastnosti léčby hepatitidy C

Když je hepatitida C důležitou stravou a odmítáním alkoholu. Standardní léčebné režimy zahrnují podávání pegylovaných interferonů a ribavirinu. Tyto léky nejsou pacienty vždy dobře snášeny, zejména při dlouhodobém přijetí.

Skutečným průlomem v lékařské vědě byly nové léky proti hepatitidě C (Ladipasvir, Sofosbuvir atd.), Ale studie v tomto směru stále probíhají.

Prevence virové hepatitidy

Pro hepatitidu B Nejúčinnějším preventivním opatřením je očkování. Provádí se podle následujícího schématu: dítě dostane tři dávky léku - v prvních dnech života, v měsíci a šesti měsících. Imunita je tvořena téměř ve všech očkovaných a přetrvává 10 nebo více let. Revakcinace každých 10 let se provádí za přítomnosti indikace (například pokud je osoba ohrožena). Dospělí by také měli být očkováni.

Zbytek opatření prevence hepatitidy B jsou stejné jako v hepatitidy C, na základě které očkování není: chráněný sex, použití jednorázových injekčních stříkačkách, případně minimalizace návštěvy na hřebík salony, piercing, tetování, bezpečnostní opatření v domácnosti (k úzké hepatitidy u pacienta), který je zodpovědný postoj zdravotnického personálu ke svým povinnostem (pro dezinfekci nástrojů) apod.

Podrobnější informace o způsobech infekce hepatitidou B a C, metodách diagnostiky a léčby, které získáte při prohlížení této recenze videa:

Zubková Olga Sergeevna, lékařka, epidemiolog

8,686 zhlédnutí vcelku, 2 zhlédnutí dnes

Virové hepatitidy - příznaky a léčba

Virová hepatitida - skupina rozšířená a nebezpečná pro lidské infekční onemocnění, které jsou do značné míry odlišné od sebe navzájem, jsou způsobeny různými viry, ale přesto mají něco společného - onemocnění postihující především játra, a osoba, která představuje její zánět.

Proto se vírová hepatitida různých druhů často kombinuje pod názvem "žloutenka" - jeden z nejčastějších příznaků hepatitidy.

Klasifikace

Podle doby trvání tohoto procesu může dojít k virové hepatitidě:

  • Akutní - až 3 měsíce (hepatitida A);
  • Prodloužený - až 6 měsíců (hepatitida B, C);
  • Chronická - více než 6 měsíců (hepatitida B, C, D).

Podle závažnosti klinických projevů existují:

  1. Asymptomatické formy (nosič viru je charakteristický pro hepatitidu B, C, subklinická forma může být u jakékoli hepatitidy).
  2. Zjevná forma (může být ikterická a žloutenka).

Virová hepatitida je charakterizována cyklickým a acyklickým (s exacerbací) průtokem.

Jak se přenáší virový hepatitida

Infekce jsou přenášeny od nemocné osoby zdravému člověku. Trasy přenosu mohou být následující:

  • Hepatitida A - výkaly, sliny;
  • Hepatitida B - krev, sperma, sliny, perinatální (infekce dítěte od matky);
  • Hepatitida C - krev;
  • Hepatitida E - výkaly, sliny;
  • Hepatitida D - krev, spermie.

Doba inkubace se v průběhu trvání výrazně liší.

  • Hepatitida A - od 2 do 6 týdnů;
  • Hepatitida B - od 8 do 24 týdnů;
  • Hepatitida C - od 6 do 12 týdnů;
  • Hepatitida E - od 2 do 8 týdnů;
  • Hepatitida D - neurčeno.

Hepatitida A, E a F může být léčena pouze jednou v životě, hepatitida způsobená jinými typy virů se může objevit v téže osobě opakovaně. Existuje možnost vzniku onemocnění i po transplantaci jater.

Co se stane po vniknutí viru hepatitidy do těla?

Při průtoku krve viry vstupují do jater. Na jaterních buňkách je receptorový protein CD81, vazba, na kterou virus proniká do buňky. Pak začíná zhoubná práce, charakteristická pro všechny viry. Virus buduje svou RNA do genetického aparátu buňky. A již tady, stejně jako na matrici, se přesné kopie viru, jedna za druhou, začínají "tisknout" jedna po druhé a vytvářejí novou membránu uvnitř buňky.

To pokračuje, dokud buňka sama nezemře kvůli nekompatibilním poruchám způsobeným životním vlivem způsobeným tímto virem nebo nebude zničena vlastním imunitním systémem těla. Po smrti a destrukci buněk vstupují novorozené viry do extracelulárního prostoru a infikují další buňky, které dosud nebyly postiženy. Proces se opakuje znovu.

Známky virové hepatitidy

Bez ohledu na formu onemocnění má virusová hepatitida podobné společné příznaky:

  1. Dyspeptické poruchy (nauzea, zvracení, říhání, hořkost v ústech, ztráta chuti k jídlu);
  2. Obecná malátnost (někdy nástup virové hepatitidy připomíná chřipku - dochází ke zvýšení tělesné teploty, bolesti hlavy, bolesti těla);
  3. Bolest v pravém hypochondriu (prodloužená, paroxysmální, bolestivá, tupá, dávácí do pravého ramene nebo ramene);
  4. Žloutenka - žloutnutí kůže a sliznic (ale také jaterní formy hepatitidy);
  5. Ztmavnutí moči, zbarvení výkalů;
  6. Svědění svědění.

Nejnepříznivějším výsledkem akutní hepatitidy je chronické onemocnění. Chronická virovou hepatitidu je nebezpečná, protože postupně vede k rozvoji cirhózy a rakoviny jater.

Hepatitida A - Botkinova nemoc

Nejběžnější a nejméně nebezpečná virovou hepatitidu. Inkubační doba infekce je 7 dní až 2 měsíce. Infekce se vyskytuje při jídle špatné kvality jídla. Kromě toho je akutní hepatitida A přenášena přímým kontaktem s věcmi nemocného a špinavých rukou.

Ve většině případů infekce končí spontánním zotavením, ale někdy jsou pacientům předepsány kapky, které snižují intenzitu toxických účinků na játra.

Hepatitida B

Toto je těžší onemocnění než hepatitida A, jelikož hepatitida B může vést k vážnému poškození jater. Infikujte virus hepatitidy B krví prostřednictvím sexuálního kontaktu a virus může být přenášen z matky na plod během porodu.

Stejně jako botkinská nemoc, hepatitida B začíná horečkou. Pacient se obává bolesti kloubů, slabosti, nevolnosti a zvracení. U hepatitidy B se může objevit zvýšení jater a sleziny, stejně jako ztmavnutí moči a změna barvy stolice. Žloutenka s hepatitidou B je vzácná. Léze jater mohou být velmi závažné až do vývoje jaterní cirhózy a rakoviny. Léčba hepatitidy B je složitá s použitím hepatoprotektů, antibiotik, hormonů a léků pro imunitní systém.

Hepatitida C

Na druhé straně má 11 poddruhů, které se liší v sadě genů viru-patogen. Z tohoto hlediska v současné době neexistuje žádná účinná vakcína proti této nemoci. Mezi všemi virovými hepatitidy je hepatitida C nejtěžší formou, která předurčuje chronický průběh onemocnění.

Nejčastější metody infekce - transfúze infikované krve, používání chirurgických a zubních nástrojů s promiskuitním sexuálním stykem. Léčba hepatitidy C je nejdražší u ostatních typů onemocnění.

Hepatitida D

Příznaky hepatitidy A plně odpovídají příznaky infekce virem hepatitidy B s viry hepatitidy B a D, zpravidla dochází současně, jako virus hepatitidy D nemohou přežít u lidí sám. S vývojem smíšené infekce hepatitidy B a D závažné formy onemocnění často vedou k cirhóze jater.

Hepatitida E

Virová hepatitida E je způsobena virem obsahujícím RNA podobným rotavirusu. Byly vyvinuty metody pro jeho klonování, testovací systém byl vytvořen pro potvrzení diagnózy. Zdrojem infekce jsou pacienti s virovou hepatitidou E po ukončení inkubace a během akutní periody onemocnění.

Hlavní cestou je voda, epidemie je popsána v zemích s horkým podnebím. S průtokem se podobá virové hepatitidě A s převážně mírným průběhem a zotavení. Charakteristickým rysem hepatitidy E je to pro těhotné ženy: častého spontánního potratu a rychle rostoucí známky akutního selhání jater s mírami úmrtnosti až o 25% a výše.

Léčba

Při předepisování léčby se bere v úvahu, který konkrétní virus způsobil onemocnění. U virové hepatitidy jsou základem léčby zpravidla antivirové léky, interferony, které podporují vývoj protilátek proti virům, hepatoprotektory, antihistaminika. V závažné formě onemocnění je indikována intravenózní infúze Reamberinu, podávání hormonálních látek a zřídka antibiotika.

Léčba virové hepatitidy po dlouhou dobu probíhá v nemocnici. Během této doby je pacientovi zakázáno pít alkohol a tuk, pracovní jídlo. Při komplikacích onemocnění cirhózou může být nutná transplantace jater.

Prevence virové hepatitidy

Abyste se chránili před infekcí hepatitidou, musíte dodržovat jednoduchá pravidla prevence. Nepoužívejte nevyléčené vody, vždy omyjte ovoce a zeleninu, nezanedbávejte tepelné ošetření potravin. Takže můžete zabránit infekci hepatitidou A.

Obecně je nutné se vyvarovat kontaktu s biologickými tekutinami jiných lidí. Pro ochranu proti hepatitidě B a C - primárně s krví. V mikroskopických množstvích může zůstat krev na holičkách, kartáčcích na zuby a na nůžkách na nehty. Nesdílejte tyto položky jiným osobám. Nemůžete dělat piercing a tetování s nesterilními nástroji. Při pohlavním styku je nutné přijmout preventivní opatření.

MedGlav.com

Seznam zdravotních chorob

Hlavní nabídka

Virové hepatitidy A, B, C, D, E.

VIRAL HEPATITIS .


Vírová hepatitida -- infekční onemocnění jater, které způsobuje difúzní zánět jaterní tkáně.
V hepatitidy zánětlivého procesu zahrnuje celá játra, což vede k narušené funkce jater, která se projevuje v různých klinických příznaků. Může to být hepatitida infekční, toxické, léčivé a jiné.


ACUTE VIRAL HEPATITIS.

Akutní virová hepatitida může být způsobena různými typy virů.
Patří mezi ně - virus viru hepatitidy A, B, C, E, D a další viry.

Příčiny hepatitidy.
Časté příčiny hepatitidy:

  • Virové hepatitidy A (enterální, ústy),
  • Virové hepatitidy B a C(parenterální, krví),
  • Alkohol.

Méně časté příčiny hepatitidy:

  • Virus hepatitidy E (enterální),
  • Virus Epstein-Barr,
  • Léky.

Vzácné příčiny hepatitidy:

  • Virus hepatitidy D (Delta), cytomegalovirus, virus herpes simplex, Coxsackie virus A a B, echovirus,adenovirus (Lassa), flavivirus (žlutá horečka), leptospiróza, rickettsie (tyfus), chemikálie, toxiny hub.


Způsoby infekce.
Infekce jsou přenášeny od nemocné osoby zdravému člověku.
Hepatitida A - výkaly, sliny;
Hepatitida B - krev, sperma, sliny, perinatální (infekce dítěte od matky);
Hepatitida C - krev;
Hepatitida E - výkaly, sliny;
Hepatitida D - krev, spermie.


Symptomy akutní virové hepatitidy .

Extrahepatální projevy, včetně kloubů, artritidy a kopřivka --- se obvykle vyskytuje pouze ve virové hepatitidy B. V tomto provedení v icterickými období, typicky také zhoršuje celkový zdravotní stav, na rozdíl od hepatitidy A, vyznačující se tím, v icterickými období schopen pacientů dochází ke zlepšení.

Objektivní fyzické údaje.

  • Žloutenka (formy žloutenka jsou diagnostikovány pouze na základě laboratorních údajů včetně stanovení sérových markerů viru).
  • Hepatomegalie (zvětšení jater), játra s palpací "měkké" konzistence.
  • Neexistují žádné mimorádné "známky" chronických onemocnění jater (jaterní dlaně, vaskulární "hvězdy" atd.), S výjimkou akutní alkoholové hepatitidy vyvinuté na pozadí chronické nebo cirhózy jater.
  • Splenomegalie není typické pro nejčastější hepatitidu. Často se objevuje u akutní hepatitidy způsobené virem Epstein-Barr (infekční mononukleóza) a rickettsiálními infekcemi.


Enzymová diagnostika.
Definice úrovně sérové ​​enzymy: transaminázy, laktátdehydrogenázy, amylázy.
Hladina těchto enzymů se zvyšuje u akutních difuzních lézí, akutní hepatitidy, Postnekrotická tsirroze.Suschestvennoe zvýšení těchto enzymů je také pozorován v určité chronické hepatitidy, s portálem a biliární cirhózy.

Sérologické studie.

  • Všichni pacienti potřebují vyšetřit protilátky proti třídě viru hepatitidy A. IgM a HBsAg.
  • HBeAg by měla být vyšetřována v roce 2009 HBsAg pozitivními pacienty pro hodnocení infekčnosti (fáze uvolnění viru).
  • D-antigen je nutné prověřit HBsAg pozitivních pacientů, drogově závislých a při těžké hepatitidě.
  • Zkoušky viru hepatitidy C se provádějí, pokud nejsou přítomny žádné sérové ​​markery pro virus hepatitidy A a B.
    Existuje předpoklad o existenci jiných forem virové hepatitidy (F, G), tj. ani A ani B ani C.

Instrumentální diagnostika.

  • Ultrazvuk: difúzní léze, ohniskové změny.
  • Laparoskopie. V závažných případech, kdy je zavedena a pod kontrolou akutní nezbytnost, je provedena biopsie.
  • Rentgenové záření je méně důležité, ale v některých případech se to dělá.
  • Palpace, definice obrysů.
    Riedel sdílí. V astenicích okrajová část pravého laloku v podobě jazyka visí dolů. Jedná se o podíl Riedelu, který může být užíván jako nádor, bláznivá ledvina, žlučník.
    Při diagnostice má rozhodující klinice: vyšetření, palpation, perkuse, stížnosti.


Výsledky.
Úplné zotavení v akutní hepatitidě se obvykle vyskytuje během několika týdnů, méně často měsíců. Únava a anorexie (nedostatek chuti k jídlu) často přetrvávají u většiny pacientů po dlouhou dobu. Akutní virové hepatitidy B, C a D jsou často přeměněny na chronickou formu.
Fulminantní selhání jater v důsledku masivní nekróze, téměř nikdy ve virové hepatitidy A a setkává se s asi 1% případů virové hepatitidy B, 2% virové hepatitidy C a častěji virem hepatitidy D. akutní hepatitida někdy vyznačující relabující.
Nejnepříznivějším výsledkem akutní hepatitidy - chronické onemocnění.


LÉČBA AKUTNÍHO HEPATITIE.

Specifické metody léčby neexistují, a proto většina pacientů podstupuje základní ošetření (viz níže uvedená léčba chronické virové hepatitidy).

  • U většiny pacientů není povinné odpočinek.
  • Pečlivé dodržování Osobní hygiena (mytí rukou, oddělené nádobí atd.).
  • Hospitalizace je nezbytná v případě těžkého onemocnění a při neexistenci možnosti poskytnutí režimu doma. Péče o pacienta by měla stanovit opatření, která vylučují přenos infekce (dezinfekce, práce s rukavicemi atd.),
  • Přísná dieta není povinné, ale musíte vyloučit ze stravy tuků, pít džusy.

Kontakt s nemocnými osobami.

  • U virové hepatitidy A mohou být pacienti, kteří jsou v kontaktu s pacientem, obvykle v době žloutenky, již infikováni, a proto nepotřebují izolaci a léčbu. S profylaktickým účelem je možné podat I / im injekci lidské Ig (5 ml jednou).
  • Sexuální partneři pacientů s virovou hepatitidou B se zkoumají s definicí sérových markerů a pokud tyto osoby nejsou přítomny, Rekombinantní HBV vakcína. Možný úvod Hyperimunitní HBVimunoglobulin během 2-4 týdnů.

Pozorování u pacientů s akutní hepatitidou.

  • Abstinence od alkoholu úplné normalizaci funkce jater (normalizace ALT, AST, GGT, atd), ale malé množství alkoholu (4-8 porcí za týden) nemá nepříznivý vliv na průběh rekonvalescence. Kompletní abstinence od alkoholu je nutná pouze u alkoholické hepatitidy.
  • Mírná fyzická aktivita se může obnovit po vymizení příznaků onemocnění.
  • Opakované vyšetření jaterních enzymů, zejména ALAT a ASAT, se provádí 4-6 týdnů po nástupu onemocnění, a pokud zůstávají nezměněny, opakují se po 6 měsících. Zvýšení hladiny transamináz více než 2krát za 6 měsíců je základem pro hloubkovou studii zahrnující jaterní biopsii.

Imunizace.
Hepatitida A.
Pasivní imunizace s / m injekcí 5 ml normálního humánního Ig je účinná po dobu 4 měsíců. Provádí se s preventivním účelem.
1. Osoby směřující do epidemiologických oblastí (Indonésie, Střední východ, Jižní Amerika, Mexiko atd.).
2. Osoby v; úzký kontakt s pacienty.

Hepatitida B.
Pasivní imunizace provádí osoby v úzkém kontaktu s pacienty. Intramuskulární injekce hyperimunní imunoglobulin HBV při 500 jednotkách dvakrát s intervalem 1 měsíc.


Chronická virová hepatitida B.

Vyvíjí se v důsledku akutní virové hepatitidy B.
Virus hepatitida B (HBV) nemá cytopatogenní účinek na hepatocyty a jejich poškození je spojeno s imunopatologickými reakcemi. Prudké zvýšení imunitní odpovědi vede nejen k masivní poškození jaterního parenchymu, ale také na mutace virového genomu, což vede nakonec k destrukci hepatocytů na dlouhou dobu. Možná dopad viru i mimo játra: mononukleární buňky, pohlavní žlázy, štítná žláza, slinné žlázy (imunologická agrese).

Chronická virová hepatitida C.

Rozvíjí se ve výsledku akutní virové hepatitidy C a je chronický u 50% pacientů. Virus má cytopatogenní účinek na hepatocyty.

Chronická virová hepatitida delta (D).

Onemocnění je výsledek OBH-D, který se vyskytuje jako superinfekce u pacientů s CVH-B.
Virus působí na hepatocyty cytopatický účinek neustále udržuje účinnost a v důsledku toho progressirivanie patologický proces v játrech inhibuje replikaci viru hepatitidy B

LÉČBA CHRONICKÉ VIRALNÍ HEPATITIKY.

Všichni pacienti podstupují základní terapie, antivirotika.
Hlavními složkami základní úprava je dietní režim, s výjimkou konzumace alkoholu, hepatotoxických léků, vakcinace, sauna, odborných a převážně pro domácnost nebezpečí, léčbu oportunních onemocnění zažívacího systému a dalších orgánů a soustav.

  • Dietaby měl být plný: 100-120 g bílkovin, 80-90 g tuků, z toho 50% rostlinného původu, 400-500 g sacharidů. Při jmenování stravy je třeba vzít v úvahu individuální návyky pacienta, snášenlivost potravin a související choroby trávicího systému.
  • Kurzová léčba Antibakteriální léky, neabsorbovatelné a bez hepatotoxického účinku (jeden z následujících příprav - streptomycin sulfát, levomycetin stearát, kanamycinmonosulfát, ftalazol, sulgin uvnitř, 5-7 dní).
  • S následným příjmem Biologické produkty(bifikol, laktobacterin, bifidum-bakterin, bactisubtil - jeden z léků) po dobu 3-4 týdnů.
  • Současně jmenujte Enzymové přípravky, neobsahující žlučové kyseliny, které mají škodlivý účinek na hepatocyty.
  • Detoxikační činnosti.
    1) Intravenózní zavedení kapání 200-400 ml Hemodesum během 2-3 dnů,
    2) Uvnitř Laktulóza (normáza) na 30-40 ml 1-2 krát denně,
    3) Pravděpodobně 500 ml 5% w / w Roztok glukózy s vitamínem C pro 2-4 ml a s Essentiale 5,0 ml.
    Doba trvání základní terapie je v průměru 1-2 měsíce.
  • Antivirová terapie.
    V antivirové terapii hlavní roli patří Alfa Interferon, který má imunomodelling a antivirové účinky - inhibuje syntézu bílkovin viru, zvyšuje aktivitu přirozených vrahů. Je určen pro hepatitidu B a C.
    Indikace pro jmenování Alfa-interferonu:
    Absolutní: chronický průběh, přítomnost sérových markerů replikace HBV (HBeAg a DNA HBV-), zvýšení sérových aminotransferáz více než 2 krát. Dávky a léčebné režimy závisí na aktivitě procesu, hladině sérové ​​HBV DNA.
  • Pegasyszobrazeno na virové hepatitidy B a C. Aplikoval a kombinoval as monoterapií.
  • Zeffix (Lamivudin) vysoce aktivní v virové hepatitidy B.
  • Rebetol, v kombinační léčbě s interferonem Alfa v roce 2004 virové hepatitidy C.
  • Copepgus,v kombinační terapii s virovou hepatitidou C s Alfa-Interferonem a Pegasysem.

Centrum pro prevenci a kontrolu AIDS a infekčních nemocí

VIRAL HEPATITIS B a C

viry hepatitidy B a C - jsou viry, které infikují játra, a dále může vést k vážným komplikacím, jako je cirhóza jater a rakoviny, a v některých případech - k smrti.

Viry hepatitidy mohou žít několik měsíců mimo tělo a zůstávají aktivní. Hepatitida B je vysoce nákazlivá (100 krát více infekční než HIV).


Virus hepatitidy B přenášené krví, semennou a vaginální tekutinou, stejně jako z matky na dítě během těhotenství nebo během porodu. Doba inkubace (doba od okamžiku infekce před výskytem prvních příznaků) hepatitidy B činí v průměru 12 týdnů, ale může se pohybovat v rozmezí od 2 do 6 měsíců.

Prenos viru hepatitidy B skrze sliny je nepravděpodobný kvůli nízké koncentraci viru v slinách, i když infekce je stále možná s mikrotraumami na neinfikované lidské sliznici.

V akutní fázi onemocnění se mohou objevit následující příznaky:
1. únava;
2. bolesti kloubů a svalů;
3. ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení;
4. svědění kůže a horečka;
5. Ztmavnutí moči a zbarvení výkalů;
6. bolest v pravém hypochondriu.
Akutní hepatitida B nebo postupně přechází na úplné odstranění viru z těla a vzniku stabilního imunitního systému (jaterní funkce se obnoví po několika měsících, když zbytkové účinky mohou doprovázet lidský život), nebo se stane chronickou.

Chronická hepatitida B probíhá vlnitě, s periodickými (někdy sezónními) exacerbacemi. Jaterní buňky umírají, nahradí se pojivovou tkání, fibróza a cirhóza se postupně rozvíjejí. Někdy je výsledkem virové hepatitidy primární rakovina jater.

Očkování se používá k prevenci hepatitidy B. V lékařských zařízeních můžete provést sérii tří očkování, které chrání před hepatitidou B.

Virus hepatitidy C převážně přenášené přímým kontaktem "krve k krvi", který se často objevuje při použití nesterilního vstřikovacího zařízení při podávání léků.

Sexuální přenos infekce je také možný. Riziko sexuálně přenosné infekce se zvyšuje, pokud má osoba jinou sexuálně přenosnou infekci.

Infekce s líbáním je nepravděpodobná a teoreticky možná pouze v případě poškození ústní sliznice u obou partnerů (krvácení dásní nebo vředů).

Vertikální způsob přenosu hepatitidy C (z matky na dítě) je vzácný, riziko je však vyšší u matek infikovaných HIV.

Inkubační (latentní) doba onemocnění trvá od 4 dnů do 6 měsíců.

Charakteristika hepatitidy C - pomalý průběh zánětlivého procesu, po němž následuje vývoj jaterní cirhózy ("láskyplný vrah"). V případě akutního nástupu onemocnění počáteční doba trvá 2-3 týdny, stejně jako u hepatitidy B je doprovázena bolesti kloubů, slabostí, poruchou trávení. Na rozdíl od hepatitidy B se teplota zřídka zvyšuje. Žloutenka také není příliš charakteristická pro hepatitidu C.

Největším nebezpečím je chronická forma onemocnění, která se často mění na cirhózu a rakovinu jater. Chronický průběh se vyvíjí u přibližně 90% dospělých pacientů a až u dětí až o 20%.

Často duševní deprese a únava jsou jedinými projevy chronické virové hepatitidy před diagnózou, a jeden z extrahepatálních projevů hepatitidy C. Jedna osoba může vypadat zdravě, a neví o této nemoci, nakazit ostatní. Pouze krevní test přesně stanoví diagnózu.

Na rozdíl od hepatitidy B se hepatitida C nevyvíjí imunitu proti viru, což znamená možnost opětovného infekce.

Neexistuje žádná očkovací látka proti hepatitidě C. Existuje však léčba, která může potlačit násobení viru hepatitidy C a snížit rychlost vývoje cirhózy (léčba je předepsána lékařem infekční choroby).

Jak se vyhnout infekci hepatitidou B a C:

  • Očkování proti hepatitidě B (plný kurz - 3 očkování).
  • Jakékoliv rány (řezy, rány a zejména na rukou) jsou okamžitě ošetřeny jódem nebo zelenokem a utěsněny lepivou omítkou.
  • Pokud máte sex, použijte kondom.
  • Nepoužívejte holicí strojek, žiletky, špachtle, zubní nit, zubní kartáčky.
  • Tetování a piercing se provádí pouze ve specializovaných salonech.

Pokud již máte diagnózu "hepatitidy B" nebo "C":

  • Vyhněte se fyzické a emocionální nadměrné zátěži.
  • Odstraňte používání alkoholu.
  • Vyhněte se mastným, smaženým a kořeněným pokrmům.
  • Pít džusy, minerální vodu, kompoty.
  • V jídle je tolik čerstvého ovoce a zeleniny, libové maso.
  • Z mléčných výrobků jsou užitečné čerstvé tvaroh, kefír, lehké sýry, omezené množství zakysané smetany.
  • Ze sladké: med, džem, pastilka, nepotravinářské sušenky.
  • Jezte menší porce, ale častěji.

Sdílejte tyto informace s tématem, který jste s Vámi. ZNALOSTI NIKDY NEJSOU RŮZNĚ!


Související Články Hepatitida